Solicitud de Alta, Baja, Variación de Datos en el Régimen especial de la Seguridad Social de los Trabajadores del Mar - Trabajadores por Cuenta Propia. Grupo III - Familiar colaborador del titular de la explotación

Actualizado aAgosto 2022
SUBSANACIÓN Y/O MEJORA REQUERIDA
CNAE 2009 GRUPO COTIZACIÓN
MINISTERIO
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL
Y MIGRACIONES DE LA MARINA
INSTITUTO SOCIAL TESORERÍA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
TA.0825/2 (Hoja 1/2) Registro de presentación Registro de entrada
SOLICITUD DE: ALTA, BAJA O VARIACIÓN DE DATOS EN EL RÉGIMEN ESPECIAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL
DE LOS TRABAJADORES DEL MAR - TRABAJADORES POR CUENTAPROPIA. GRUPO III -
“FAMILIAR COLABORADOR DEL TITULAR DE LA EXPLOTACIÓN”
1. DATOS DELSOLICITANTE
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
FECHA DE NACIMIENTO
Día Mes Año
1.1 TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
D.N.I.: TARJETA DE EXTRANJERO: PASAPORTE:
1.2 DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
DOMICILIO1.3
TIPO DE VÍA
NOMBRE DE LA VÍAPÚBLICA BLOQUE NÚM. BIS ESCAL. PISO PUERTA CÓD. POSTAL
MUNICIPIO/ENTIDAD DE AMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO
PROVINCIA
OSTDA1.4
TELEMÁTICOS
CORREO ELECTRÓNICO
ACEPTO ENVÍO COMUNICACIONES INFORMATIVASDE LA SEGURIDAD SOCIAL SI NO TELÉFONO MÓVIL
2. DATOS RELATIVOSA LA SOLICITUD (Marque con “X” la opción correcta)
ALTA BAJA VARIACIÓN DE DATOS
FECHA DE INICIO / CESE / VARIACIÓNDE DATOS
Día Mes Año
2.1 CAUSA DE LABAJA / VARIACIÓN DE DATOS 2.2 D.N.I./N.S.S./C.I.F.o C.C.C. DEL SUCESOR / A DE LAACTIVIDAD
A esta solicitud se acompañan los siguientes documentos:
3. DATOS RELATIVOSA LAACTIVIDAD PROFESIONAL
3.1 ACTIVIDAD ECONÓMICA IAE
DOMICILIO3.2
TIPO DE VÍA
NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA BLOQUE NÚM. BIS ESCAL. PISO PUERTA COD.POSTAL
MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIALINFERIOR AL MUNICIPIO PROVINCIA TELÉFONO
3.3 NOMBRE DE LA EMBARCACIÓN 3.4 IDENTIFICADOR DE LA EMBARCACIÓN (MATRICULA/ LISTA / FOLIO)
4. COBERTURA DE LOSACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES
Nº ENTIDAD A.T. NOMBRE ENTIDAD A.T.
4.1 OPCIÓN DE CESE DE ACTIVIDAD
SI NO
5. OTROS DATOS
5.1 DATOSRELATIVOS AL REPRESENTANTE
NOMBRE YAPELLIDOS O RAZÓN SOCIAL
Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO NÚMERODE SEGURIDAD SOCIAL
5.2 DATOSRELATIVOS AL AUTORIZADO DELSISTEMA RED
NOMBRE YAPELLIDOS O RAZÓN SOCIAL
NÚMERO DE LAAUTORIZACIÓN
6. DATOS RELATIVOSA LA NOTIFICACIÓN (Marque con una “X” la opción correcta)
A efectos de lugar de Notificación el interesado/a señala como domicilio preferente:
DOMICILIO DEL SOLICITANTE(APARTADO 1.3) EL INDICADO A CONTINUACIÓN
TIPO DE VÍA NOMBRE DE LA VÍAPÚBLICA BLOQUE NÚM. BIS ESCAL. PISO PUERTA C.POSTAL
MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIALINFERIOR AL MUNICIPIO
PROVINCIA
TELÉFONO
7. DATOS PARALA DOMICILIACIÓN DEL PAGODE CUOTAS
CÓDIGO INTERNACIONAL CUENTA BANCARIA (IBAN)
DOCUMENTO IDENTIFICATIVODEL TITULAR DE LA CUENTA DEADEUDO
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
D.N.I.: C.I.F.: TARJETA
EXTRANJERO: PASPRT.:
Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
FIRMADEL TRABAJADOR/A FIRMAY SELLO DEL EMPRESARIO/A
DILIGENCIADE NOTIFICACIÓN DE LA
SUBSANACIÓN Y MEJORA DE LA SOLICITUD
Fecha:
D.N.I.:
FIRMA:
DILIGENCIADE NOTIFICACIÓN DE LA
RESOLUCIÓN
BOLETINES DE COTIZACIÓN RECIBIDOS
DE A
Fecha:
D.N.I.:
FIRMA:
ÓRGANO ALQUE SE DIRIGE LA SOLICITUD:
DIRECCIÓN PROVINCIAL O LOCAL DEL I.S.M. :
/2)
1
(Hoja
TA.0825/2
(2021)
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TENCIA:
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ADVER
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