Solicitud de Alta, Baja, Variación de Datos en el Régimen especial de la Seguridad Social de los Trabajadores del Mar- Trabajadores por Cuenta Propia. Autónomo Grupo 01

Actualizado aAgosto 2022
ADVERTENCIA:
EnlasComunidades Autónomasconlenguacooficial,existeasudisposiciónesteimpresoredactadoenlenguavernácula.
TA.0825/1/01(Hoja1/3)
(2023)
1.3DOMICILIO
3.2DOMICILIO

MINISTERIO
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL
INSTITUTO SOCIAL
TESORERÍA GENERAL
DE LA MARINA
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
Y MIGRACIONES
Registro de present ación
TA.0825/1/01 (Hoja 1/4)
SOLICITUD DE ALTA, BAJA O VARIACIÓN DE DATOS EN EL RÉGIMEN ESPECIAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE
LOS TRABAJADORES DEL MAR - TRABAJADORES POR CUENTA PROPIA. GRUPO MAR 01 -
1. DATOS DEL SOLICITANTE
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRE
NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
FECHA DE NACIMIENTO
1.1 TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
1.2 Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
D.N.I.:
TARJETA DE EXTRANJERO:
PASAPORTE:
Día
Mes
Año
TIPO DE VÍA
NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA
BLOQUE
NÚM.
BIS ESCAL. PISO PUERTA
CÓD. POSTAL
MUNICIPIO/ENTIDAD DE AMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO
PROVINCIA
CORREO ELECTRÓNICO
1.4 DATOS
TELEMÁTICOS
ACEPTO ENVÍO COMUNICACIONES INFORM ATIVAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL
SI
NO
TELÉFONO MÓVIL
1.5 SOCIOS (Se marcará en el desplegable si el trabajador est á comprendido en alguno de los tipos de
sociedad siguientes:)
2. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD (Marque con “X” la opción correcta)
FECHA DE INICIO / CESE /
ALTA
BAJA
VARIACIÓN DE DATOS
Día
Mes
Año
VARIACIÓN DE DATOS
2.1 CAUSA DE LA BAJA / VARIACIÓN DE DATOS
2.2 D.N.I./N.S.S./C.I.F. o C.C.C. DEL SUCESOR / A DE LA ACTIVIDAD
Marque con una “X” la opción correcta
A esta solicitud se acompañan los siguientes documentos:
3. DATOS RELATIVOS A LA ACTIVIDAD PROFESIONAL
3.1 ACTIVIDAD ECON ÓMICA
IAE
CNAE 2009
GRUPO COTIZAC IÓN
TIPO DE VÍA
NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA
BLOQUE
NÚM.
BIS
ESCAL.
PISO
PUERTA
COD. POSTAL
MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO
PROVINCIA
TELÉFONO
3.3 NOMBRE DE LA EMBARCACIÓN
3.4 IDENTIFICADOR DE LA EMBARCACIÓN (NIB)
4. OPCIÓN RESPECTO DE LA BASE DE COTIZACIÓN, DE LAS CONTINGENCIAS COMUNES Y/O CESE DE ACTIVIDAD
IMPORTANTE CUMPLIMENTAR EN LA SIGUIENTE HOJA
5. OTROS DATOS
5.2 DATOS RELATIVOS AL AUTORIZADO DEL SISTEMA RED
5.1 DATOS RELATIVOS AL REPRESENTANTE
NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL
NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL
Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
NÚMERO DE LA AUTORIZACIÓN
6. DATOS RELATIVOS A LA NOTIFICACIÓN (Marque con una “X” la opción correcta)
A efectos de lugar de Notificación el interesado/a señala como domicilio preferente:
DOMICILIO DEL SOLICITANTE (APARTADO 1.3)
EL INDICADO A CONTINUACIÓN
TIPO DE VÍA
NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA
BLOQUE
NÚM.
BIS
ESCAL.
PISO
PUERTA
C.POSTAL
MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO
PROVINCIA
TELÉFONO
7. DATOS PARA LA DOMICILIACIÓN DEL PAGO DE CUOTAS
CÓDIGO INTERNACIONAL CUENTA BANCARIA (IBAN)
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
TARJETA
D.N.I.:
C.I.F.:
PASPRT.:
DOCUMENTO IDENTIFIC ATIVO DEL TITULAR DE LA CUENTA DE ADEUDO
EXTRANJERO:
DILIGENCIA DE NOTIFICACIÓN DE LA
DILIGENCIA DE NOTIFICACIÓN DE LA
FIRMA Y SELLO DEL EMPRESARIO/A
FIRMA DEL TRABAJADOR/A
SUBSANACIÓN Y MEJORA DE LA SOLICITUD
RESOLUCIÓN
BOLETINES DE COTIZACIÓN RECIBIDOS
DE
A
Fecha:
Fecha:
D.N.I.:
D.N.I.:
FIRMA:
FIRMA:
SUBSANACIÓN Y/O MEJORA REQUERIDA
ÓRGANO AL QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD: DIRECCI ÓN PROVINCIAL O LOCAL DEL I.S.M. :
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