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Formulario E-USA.1A (Estados Unidos)

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Vincent
Actualizado aEnero 2021
E/USA 1A (1)
CONVENIO SOBRE SEGURIDAD SOCIAL ENTRE
ESPAÑA Y LOS ESTADOS UNIDOS
Name of worker
U.S. Social Security Number
Date of birth
Period of posting : from to
The above named worker is a Spanish citizen or resident who is a performer or member of a touring
group performing in the United States for a period not to exceed 90 days from the date of posting.
The worker meets the conditions in Article 5.1 (in the case of employment) or 4.2 (in the case of self-
employment) of the Social Security Agreement between Spain and the United States and is exempt
from the United States laws on Social Security (programs OADSI y MEDICARE).
The period of posting cannot exceed 90 days
(1) Certificado para los artistas que se desplacen por un período inferior a 3 meses.
Nombre y apellidos
Número de afiliación a la Seguridad Social
Fecha de nacimiento
Periodo de desplazamiento: desde hasta (2)
(2) El periodo de desplazamiento no puede superar los noventa días
C E R T I F I C A D O
El trabajador arriba citado es ciudadano o residente español, artista o miembro de un grupo en gira que
actuará en Estados Unidos por un período no superior a 90 días a partir de la fecha de desplazamiento. El
trabajador cumple las condiciones estipuladas en el Artículo 5.1 (en caso de trabajo por cuenta ajena) o en
el 4.2 (en caso de trabajo por cuenta propia) del Convenio de Seguridad Social entre España y Estados
Unidos y está exento de las leyes estadounidenses en materia de Seguridad Social (programas OASDI y
MEDICARE)
En a de de
EL DIRECTOR PROVINCIAL,
P.D.
Sello de la Dirección Provincial de la Tesorería General
de la Seguridad Social o Administración de la misma Fdo.:

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