Formulario E-USA.1 (Estados Unidos)
| Actualizado a | Enero 2021 |
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/of the Agreement
/ from / to
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Day Month Year Day Month Year
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E/USA-1
CONVENIO SOBRE SEGURIDAD SOCIAL ENTRE ESPAÑA Y ESTADOS UNIDOS DE AMERICA
AGREEMENT ON SOCIAL SECURITY BETWEEN SPAIN AND USA
CERTIFICACION RELATIVA A LA LEGISLACIÓN APLICABLE
CERTIFICATE OF COVERAGE
Artículo 4.2, 5 y 6 del Convenio / A
/ rticles 4.2, 5 and 6 of the Agreement
Artículo 3 del Acuerdo Administrativo Article 3 of the Administrative Arrangement
1Datos del trabajador
Information concerning the worker
/Employer /Self employed activity
The above worker is detached or will perform self-employed activity in the following firm in the U.S.A.
The worker is subject to Spanish legislation of Social Security and isn't subjet to United States laws of Social
Security of according to article:
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1.1 Apellido(s)
Surname
Name Nationality
Permanent Residence
Social Security nº in Spain Social Security nº in U.S.A.
1.2 Nombre 1.3 Nacionalidad
1.4 Dirección habitual (2)
1.5 Nº de afiliación en España 1.6 Nº de Seguridad Social en USA
2 Empresario Actividad no asalariada
2.1 Nombre o razón social
2.2 Dirección (2)
3El trabajador anteriormente indicado está destacado o ejercerá una actividad no asalariada en el
siguiente establecimiento en los Estados Unidos de América
3.1 Nombre o razón social
3.2 Dirección (2)
4El trabajador queda sometido a la legislación de España en materia de Seguridad Social y exento de
la legislación estadounidense en materia de Seguridad Social en virtud del artículo:
4.2. 5.1. 5.2. 5.3. 6.1. 6.2. del Convenio
desde hasta
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