Formulario E-V.2Bis (Venezuela)

Actualizado aDiciembre 2022
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E/V2bis
CONVENIO DE SEGURIDAD SOCIAL ENTRE ESPAÑA Y VENEZUELA
PRORROGA DE DESPLAZAMIENTO
Artículo 7.1 del Convenio y Artículo 3.2 del Acuerdo Administrativo
A. Deberá ser cumplimentado por el empresario
1Institución destinataria (1)
1.1 Denominación
1.2 Dirección (2)
2Datos del trabajador
2.1 Apellido(s) (3)
2.2 Nombre Apellido de soltera
2.3 Fecha de nacimiento Nacionalidad DNI (3 bis)
2.4 Dirección habitual
2.5 Número de afiliación:
3. El trabajador anteriormente citado ha estado desplazado en
3.1 España Venezuela
3.2 durante el período del al
3.3 en el siguiente establecimiento:
3.4 Nombre o razón social
3.5 Dirección (2)
4 Este trabajador presentó una certificación sobre la legislación aplicable (formulario E/V2)
4.1 expedido por la Institución siguiente (nombre y dirección)
4.2 el válida hasta el
5. Solicita que continúe sujeto a la legislación de España
Venezuela
5.1 durante el período del al (4)
6Empresario
6.1 Nombre o razón social
6.2 Dirección
6.3 Sello 6.4 Fecha
6.5 Firma
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES (CONVENIOS INTERNACIONALES)
T
ORRE NORTE DEL CENTRO SIMON BOLIVAR, 7ª PLANTA
1001 CARACAS (VENEZUELA)

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