Formulario E-B.1 (Brasil)

Actualizado aEnero 2021
3
/No seguinte estabelecimento/ No seguinte local/ponto
/Nome ou razao social: ........................................................................................................................................
/Endereço : ..............................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................
4.3 /durante toda a atividade
1/Trabalhador assalariado/Trabalhador autônomo
/Denominaçao: .................................................................................................................................................................
/Endereço(4): .........
.................
...................................................................................................................................................................
.............................. ....................................................................................................................................................................
/Carimbo /Data: ..........................................................................................
/Assinatura: ..............................................................................
Dados da empresa de envio Dados da atividade de autônomo
/Nome ou razao social: ........................................................................................................................................
/Endereço : .............................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
/Carimbo /Data: ...................................................................................
/Assinatura: ...........................................................................
/Sobrenome:
..................................................................................................................................................................................................................
/Nome /Sobrenome de solteira
................................................................................... .......................................................................................................................
/Data de nascimiento/Nacionalidade
................................................................................ .................................................. ..........................................................
/Endereço habitual: .................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
/Número de filiaçao: ............................................................................................................................................
O Trabalhador anteriormente indicado está deslocado ou exercerá uma atividade por contaprópia desde: ...........................................
5
/O trabalhador fica submetido à legislaçao de:
/em virtude do artigo:
4
INSTITUIÇAO DESIGNADA DA PARTE CONTRATANTE A CUJA LEGISLAÇAO ESTA SUJEITO EL TRABALHADOR
/do Convênio de Seguridade Social 4.1
( /A ser preenchido pela Instituiçao Competente)
4.2 /desde o .................................................. /a ..................................................
2
(Ver instrucciones al dorso)
E/B-1CONVENIO DE SEGURIDAD SOCIAL ENTRE ESPAÑA Y BRASIL
CERTIFICACIÓN RELATIVA A LA LEGISLACIÓN APLICABLE
CERTIFICADO RELATIVO A LEGISLAÇAO APLICAVEL
Artículo 7 del Convenio / Artigo 7 do Convênio
CONVENIO DE SEGURIDADE SOCIAL ENTRE ESPANHA E BRASIL
Trabajador asalariadoTrabajador por cuenta propia
1.1 Apellido(s)(2)
1.2 Nombre Apellido(s) de soltera(2bis)
1.3 Fecha de nacimientoNacionalidad D.N.I (3)
1.4 Dirección habitual(4)
1.5 Número de afiliación(6)
El trabajador anteriormente indicado está desplazado o ejercerá una actividad por cuenta propia desde:
En el siguiente establecimientoEn el siguiente buque
2.1 Nombre o razón social
2.2 Dirección (4)
Datos de la empresa de envío Datos de la actividad por cuenta propia
3.1 Nombre o razón social
3.2 Dirección (4)
3.3 Sello 3.4 Fecha
3.5 Firma
El trabajador queda sometido a la legislación de (1)
en virtud del artículo
7.1 7.2 7.3 7.4 7.8 del Convenio de Seguridad Social
desde elal (5)
durante toda la actividad
INSTITUCIÓN DESIGNADA DE LA PARTE CONTRATANTE A CUYA LEGISLACIÓN ESTA SOMETIDO EL TRABAJADOR
A cumplimentar por la Institución Competente
5.1 Denominación
5.2 Dirección
5.3 Sello 5.4 Fecha
5.5 Firma

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