Formulario E-AND.103 (Andorra)
| Actualizado a | Enero 2021 |
(Ver instrucciones al dorso)
E/AND.103
CONVENIO DE SEGURIDAD SOCIAL ENTRE
EL REINO DE ESPAÑA Y EL PRINCIPADO DE ANDORRA
EJERCICIO DEL DERECHO DE OPCIÓN
Artículo 7.1 letra h) del Convenio y 4.4 del Acuerdo Administrativo
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A cumplimentar por el empresario o el trabajador
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1.- DATOS IDENTIFICATIVOS DEL TRABAJADOR
Apellidos: Nombre:
Fecha de nacimiento: Nacionalidad:
Nº de afiliación: . DNI: (1).
Dirección habitual:
2.- DATOS DE LA ACTIVIDAD LABORAL
Ocupado desde ............................................ en la misión diplomática u oficina consular que se cita a continuación:
Ejerce la siguiente actividad (2)
O está al servicio privado de (3)
3.- DERECHO DE OPCIÓN (4)
El trabajador declara optar por la aplicación de la legislación de Seguridad Social de (5)
conforme a lo establecido en el artículo 7.1.h) del Convenio.
Lugar y Fecha:
Firma:
A cumplimentar por la Institución competente
4.- LA INSTITUCIÓN DESIGNADA DEL PAÍS A CUYA LEGISLACIÓN ESTÁ SOMETIDO EL TRABAJADOR
Denominación:
Dirección
Declara que el trabajador está sometido a la legislación del país: España Andorra (6)
a partir de y mientras permanezca en esta situación.
Sello Fecha:
Firma:
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