Formulario 3ES-DO (República Dominicana)
| Actualizado a | Enero 2021 |
ES/DO.3
- 1 -
CONVENIO DE SEGURIDAD SOCIAL ENTRE
EL REINO DE ESPAÑA Y LA REPÚBLICA DOMINICANA
EJERCICIO DEL DERECHO DE OPCIÓN
Artículos 9.1g) del Convenio y 5.5 del Acuerdo Administrativo
I - DATOS DEL TRABAJADOR
Apellidos
..............................................................................................................
Apellido de Nacimiento
..................................................................
Nombre
..............................................................................................................
Número de identificación personal
...................................................................
Lugar de nacimiento
...............................................................................
Fecha de nacimiento
.............................................
Nacionalidad
...................................................
Número de Seguridad Social: ..............................................................
Nº de teléfono: ………………………………
Domicilio en el país de origen:
.......................................................................................................................................................................................
II - DATOS DE LA ACTIVIDAD LABORAL
El trabajador, ocupado desde .............................................. en la siguiente Misión Diplomática u Oficina Consular
......................................................................................................................................................................................
desarrolla su actividad como: .......................................................
o está al servicio privado del agente de la Misión Diplomática u Oficina Consular que se menciona:
.....................................................................................................................................................................................
III – DERECHO DE OPCIÓN
El trabajador declara optar por la legislación de Seguridad Social de: .......................................................................
Lugar y fecha: ..............................................................
Firma: ..........................................................................
IV – LA INSTITUCIÓN DESIGNADA DEL PAÍS A CUYA LEGISLACIÓN ESTÁ SOMETIDO EL TRABAJADOR
Denominación: ...........................................................................................................................................................
Domicilio: ...................................................................................................................................................................
Nº de teléfono ….........................................................................................................................................................
Declara que el trabajador mencionado está sometido a la legislación de la Seguridad Social de:
España
R. Dominicana
a partir de .............................................. y mientras permanezca
en esta situación, conforme a lo establecido en el artículo 9.1g) del Convenio.
Sello Fecha: .......................................................................
Firma: ........................................................................
Para continuar leyendo
Solicita tu prueba