El expediente clínico y el derecho al consentimiento informado para la protección de la salud de la niñez
| Autor | Gisela María Pérez Fuentes |
| Cargo del Autor | Licenciada y Doctora en Derecho por la Universidad de La Habana |
| Páginas | 147-205 |
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Capítulo tercero
EL EXPEDIENTE CLÍNICO Y EL DERECHO
AL CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA LA PROTECCIÓN DE LA SALUD DE LA NIÑEZ
I. EL EXPEDIENTE CLÍNICO
En nuestro país, hasta 1985 la atención de los usuarios de los servi-
cios médicos se regía bajo los principios de la lex artis, la ética médica y la
deontología. No fue sino en agosto de 1986 cuando se expidió la Norma
Técnica Núm. 52 Para la Elaboración, Integración y Uso del Expediente
Clínico; posteriormente se emitió otra Norma en este mismo rubro; así,
en diciembre de 1993, la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998,
la cual estableció criterios científicos, tecnológicos y administrativos obli-
gatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clíni-
co; pero años más tarde quedó derogada por la Norma Oficial Mexicana
NOM-004-SSA3-2012, Del Expediente Clínico, todavía vigente. Esta Norma
se complementa con otras relativas al consentimiento informado.197
Sin embargo, considero que es un defecto del sistema jurídico de sa-
lud mexicano el que no exista una norma especial para el consentimiento
197 Por ejemplo, los artículos en la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016,
Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién
nacida, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 7 de abril de 2016. Disponible
en: http://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5432289&fecha=07/04/2016.
Gisela María Pérez Fuentes
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informado que sea aplicable a las diversas especialidades de la medicina y
a los distintos grupos poblacionales, e incluso para quienes participan en
investigaciones, por citar algunos ejemplos.
La Ley General de Salud considera el expediente clínico en una doble
dimensión: como obligación mínima vinculada con el principio de calidad
en el servicio y como un derecho de los usuarios.
En su primera vertiente, la Ley prevé que le corresponde a la Secretaría
de Salud emitir la normatividad para la operación de los expedientes clíni-
cos electrónicos, de conformidad con lo siguiente:
La Secretaría de Salud establecerá los requerimientos mínimos que ser-
virán de base para la atención de los beneficiarios de la prestación gratuita de
servicios de salud, medicamentos y demás insumos asociados […] La acredita-
ción de la calidad, tendrá una vigencia de cinco años, que podrá ser renovable
por periodos iguales, sin perjuicio de que la Secretaría de Salud determine la
suspensión de sus efectos en los casos en que se dejen de cumplir los requisitos
que sustentaron su otorgamiento.198
Y, en su segunda vertiente, la Ley es clara al señalar que los beneficia-
rios tendrán el derecho de contar con su expediente clínico.
El expediente clínico constituye una herramienta imprescindible
en cualquier proceso de atención médica, porque contiene la historia
detallada del proceso de atención a la salud de una persona. Así, el
expediente clínico tiene una gran variedad de aplicaciones, siendo sus
principales usuarios los médicos; los usos que se le dan al expediente
clínico se clasifican en primarios y secundarios. Los usos primarios son:
la provisión de servicios de salud; la gestión de la atención médica; el
soporte de los procesos financieros y administrativos así como la ges-
tión del cuidado personal. Por su parte, los usos secundarios son: edu-
cación, regulación, investigación, salud pública y seguridad; soporte de
políticas.199
198 Artículos 77 bis 9 y 109 bis de la LGS.
199 Kurczyn Villalobos, Patricia, “Contenido e importancia del expediente clíni-
co. Acceso y confidencialidad, en Revista de la Facultad de Derecho de México, tomo LXIX,
núm. 273, 2019, pp. 893-915.
LA PROTECCIÓN DE LA SALUD A LA NIÑEZ
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1. NOM-004-SSA3-2012
Esta Norma tiene como propósito
Establecer con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y admi-
nistrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo,
conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico,
el cual se constituye en una herramienta de uso obligatorio para el personal
del área de la salud, de los sectores público, social y privado que integran el
Sistema Nacional de Salud.200
En el contexto jurídico de la NOM citada, el expediente clínico ad-
quiere un valor relevante como instrumento indispensable para la mate-
rialización del derecho a la protección de la salud, al definirlo como:
[…] el conjunto único de información y datos personales de un paciente,
que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica,
ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráfi-
cos, imagenológicos, electrónicos, ótpicos, magneto-ópticos y de cualquier otra
índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotacio-
nes, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su interven-
ción en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas
aplicables.201
La misma NOM precisa que todo expediente clínico deberá tener los
siguientes datos generales: tipo, nombre y domicilio del establecimiento y
en su caso, nombre de la institución a la que pertenece; en su caso, la ra-
zón y denominación social del propietario o concesionario; nombre, sexo,
edad y domicilio del paciente; y los demás que señalen las disposiciones
sanitarias.
Además, el expediente clínico se integrará atendiendo a los servicios
genéricos de consulta general, de especialidad, urgencias y hospitaliza-
ción. Cuando en un mismo establecimiento para la atención médica, se
proporcionen varios servicios, deberá integrarse un solo expediente clíni-
co por cada paciente, en donde consten todos y cada uno de los documen-
tos generados por el personal que intervenga en su atención.
200 NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. Publicada en el Diario Oficial
de la Federación el 15 de Octubre de 2012. Disponible en: http://dof.gob.mx/nota_deta-
lle_popup.php?codigo=5272787.
201 Ibid., Artículo 4.4 y 5.14 de la NOM-004-SSA3-2012.
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