Aspectos éticos de la cirugía plástica y reconstructiva
| Autor | Hans Thomas |
| Páginas | 131-145 |
Original alemán publicado en el manual de Alfred Berger y Robert Hierner (eds.) Plastische Chirurgie. Band I: Grundlagen, Prinzipien, Techniken, Berlin, Heidelberg, New York, Springer Verlag, 2003, pp. 37-45.
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Los editores del manual de cirugía plástica han corrido el riesgo de invitar a un extraño a colaborar en esta obra. Me ocupo de la ética médica con carácter general y he objetado, sin éxito, que el campo especializado de la cirugía plástica y reconstructiva es para mí una tierra virgen. De este modo, sospecho que han querido expresamente incluir una visión desde fuera del dominio especial de la Cirugía. Puedo quizá alegar en mi descargo que naturalmente no hay una moralidad especial para los cirujanos plásticos, con principios morales diferentes de los vigentes para todos los médicos y que tienen igualmente vigencia en la vida normal. El principio médico del primum non nocere, es decir, de no hacer daño, nunca ha estado limitado a la Medicina, por poner un ejemplo, sino que ha estado vigente en todas las esferas de la vida.
Lo que la práctica médica presenta a la valoración ética son situaciones especiales de la vida que ponen a prueba tales principios morales de validez general. Tanto el médico particular cuanto la corporación profesional tienen que descubrir cómo los principios morales de carácter general deben aplicarse a las decisiones correspondientes a tomar en cada situación. Esa reflexión aclaratoria sobre las resoluciones morales correctas o falsas se llama Ética. Discutir sobre ética tiene sentido únicamente si nos Page 132 ponemos antes de acuerdo en que la verdad o la falsedad moral -o bien la indiferencia- de una decisión no depende del sujeto individual o de la situación particular como tal. O bien la resolución es justa o falsa en sí misma, o no existe ni ética ni moral. Si consideraríamos la moral y la ética como una simple opinión individual, no habría obligación de carácter general en modo alguno. Las discusiones no tendrían objeto y resultarían por principio inacabables.
Esto acontece ahora en los difíciles conflictos éticos planteados en la Medicina, que se acumulan en cuestiones centrales acerca del comienzo y del final de la vida humana. En los conflictos relativos al aborto y la eutanasia, en la medicina reproductiva con sus tecnologías de fertilización in vitro (investigación sobre embriones, diagnóstico preimplantatorio, eugenesia, clonación, etc.) o en la cirugía de los trasplantes, con la discusión sobre la muerte cerebral, que aún continúa viva. Con los adelantos biotecnológicos de las últimas décadas, la práctica médica desafía a la ética «y viceversa» de una forma probablemente inédita hasta ahora. En todo caso, no me parece que la cirugía plástica y reconstructiva resulte afectada tanto por conflictos éticos tan esenciales. Sin embargo, no debería escaparse a nuestra atención que en aquellas discusiones se trata de los fundamentos de la ética como tal1. En lo que sigue nos Page 133 ocuparemos de hasta qué punto se pone aquí en juego la libertad de toda la profesión médica.
En la cirugía plástica y reconstructiva, a mi entender hay algunas importantes, si bien no excesivamente controvertidas cuestiones éticas del primer orden, relativas al trasplante alógeno de tejidos, y menos aún las que se refieren a los autotrasplantes. Como cuestiones éticas del primer orden entiendo las planteadas en tratamientos quirúrgicos (o, eventual-mente, en proyectos de investigación), por ejemplo al ponderar la perspectiva de éxito y riesgo. Sobre esto me quiero ocupar brevemente. La cirugía plástica parece presentar sobre todo aspectos éticos de orden secundario que merecen consideración. Por aspectos éticos de orden secundario entiendo las exigencias por ejemplo en la relación médico-paciente, o la asignación de recursos, el respeto debido a los colegas y al colectivo profesional, la definición «de acuerdo con el sentido común» de qué es una enfermedad, o un paciente, etc. Ahora bien, ya que aquí tenemos que profundizar en las raíces de la ética, esta segunda parte nos tomará más espacio. Sin embargo, me limitaré a unos pocos puntos que a mi juicio son importantes en el momento presente.
A primera vista se abre un amplio campo de decisiones en las cuales el cirujano plástico, dando por supuesta su competencia, apenas encuentra problemas éticos de nivel primario, así como tampoco en los autotrasplantes. Algunos ejemplos, pocos pero representativos, pueden bastar:
- Corrección de malformaciones de nacimiento tales como el labio leporino u otras anomalías en la cabeza o en el rostro, como las que se refieren a las manos u otras partes del cuerpo.
- Operaciones reconstructivas de heridas provocadas por accidente o por deformidades a base de intervenciones quirúrgicas, sea para restaurar la apariencia, el aspecto en la cara o cabeza, o la función; por ejemplo, la sustitución del pulgar perdido por trasplante del dedo gordo del pie. Después de mi encuentro con cirujanos plásticos de la categoría del Dr. Alfred Berger, el Dr. Sirpa Asko-Seljavaara, el Dr. Jacques Baudet y el Dr. Yong-Dong Gu, debería añadir aquí los re-plantes y la microcirugía de los colgajos de piel autógenos, así como los autotrasplantes de nervios (incluidas las técnicas respectivas de ingeniería del tejido y de anastomosis de nervios como las que trata el Dr. Berger).
- Tratamiento de quemaduras, por ejemplo con piel artificial, de Burke y Yaanas, un ejemplo ciertamente espectacular de ingeniería del tejido para la reorganización dérmica.
A pesar de ser éticamente tan poco sospechosos, también estos casos pueden Page 134 ser confrontados con requerimientos éticos de orden secundario, como por ejemplo el consentimiento informado (informed consent) por parte del paciente, o los relativos a disposiciones legales o a las restricciones de los seguros médicos2. Precisamente el último ejemplo tal vez puede chocar con objeciones ético-sociales de este tipo, por lo que respecta a los gastos y a la administración sanitaria.
Existen, por tanto, diferentes planos de los que proceden las diversas exigencias éticas en la medicina y que influyen mutuamente entre ellos. Por encima del plano individual del médico «Christopher Ward3 lo denomina microplano» se sitúa existe el mesoplano del colectivo profesional articulado en el código ético o en las líneas maestras de la profesión, o incluso sencillamente en la opinio communis, y finalmente tenemos el macroplano de la legislación vigente y de la administración de justicia.
Algunos problemas éticos de carácter primario se plantean más bien con las decisiones en torno a los trasplantes de tejidos alógenos. Aquí podría citarse como ejemplo el riesgo de la inmunosu-presión. El problema reside en que para lograr la salud se introduce una nueva fuente patógena. Al menos habrá que tomar en serio el riesgo de infringir el principio de no perjudicar. En todo caso, esto se puede justificar en situaciones en las que el beneficio esperado sea de mayor importancia que un resultado sólo proporcional. Warren Breidenbach proporciona el ejemplo de vanguardia del trasplante alógeno de mano o trasplante de antebrazo que proviene de un donante con muerte cerebral. Este caso contiene a la vez tres implicaciones de carácter ético entrelazadas.
1) El problema de la muerte cerebral como tal. No puedo entrar aquí en el fondo de la discusión, pero quisiera decir que dicha discusión está lejos de ser resuelta, si bien la postura de la corriente principal considera la muerte cerebral como la muerte del hombre, y los órganos extraídos como donación post mortem. Se trata aquí de un acuerdo ético para fines prácticos, puesto que una respuesta a la cuestión sobre si la muerte cerebral es muerte real presupone en primer término una respuesta a la cuestión ¿qué es la muerte? Esto, sin embargo, no supone un modo empírico sino ontológico de plantear el problema. Por lo que a mí respecta, hasta la fecha Page 135 no he encontrado una solución empírica convincente a este problema. A mi modo de ver, aquí tenemos que partir de una posición de ignorancia. Pese a todo, considero éticamente admisible la extracción de órganos en muertos cerebrales4. La mayoría de los autores parecen no ver aquí problema alguno, pero también hay autores de creciente influencia, como D. Alan Shewmon, neurólogo infantil de Los Ángeles, con argumentos suficientemente sólidos, que consideran que los muertos cerebrales viven aún5. (La postura actual de Shewmon es la diametralmente opuesta a la que él mismo mantenía en 1985. Ese cambio se consumó a consecuencia de otros estudios intensivos)6.
2) Lo que se acaba de exponer corrobora con mayor razón que la autorización del donante de órganos es necesaria no sólo desde el punto de vista legal, sino también desde el ángulo ético. Si no hay una autorización expresa por escrito del donante, el médico podrá preguntar entonces a sus parientes más próximos sobre su presunto consentimiento. En sentido estricto, éstos se sitúan como testigos que prácticamente tienen la decisión en sus manos. Ahora bien, naturalmente una cosa es preguntar sobre su consentimiento para la donación de órganos internos como el corazón, hígado, riñones, etc., pero otra distinta pedirles su consentimiento para la amputación de un antebrazo que presentará el cuerpo visiblemente mutilado. A mucha gente dispuesta en principio a autorizar la donación de un órgano interno, esa pretensión les resultará chocante. Page 136 Sin embargo no hay alternativa. El consentimiento constituye un imperativo ético. Para el médico se trata de una empresa imponderable. Si en lugar de un donante con muerte cerebral fuera posible realizar el trasplante a partir de un cadáver en sentido clásico, no se...
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