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Solicitud de: inclusión/exclusión/reincorporación en el Sistema Especial Agrario. Periodos de Inactividad

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Vincent
Actualizado aEnero 2021
1. DATOS DEL TRABAJADOR/A
NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICATIPO DE VÍA PISO PUERTANÚM. BIS ESCAL.
BLOQUE CÓD. POSTAL
DOMICILIO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
NOMBRE
1.2. Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
1.1. TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
D.N.I.: TARJETA DE EXTRANJERO:
MUNICIPIO/ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO PROVINCIA
TA.0161Registro de presentación Registro de entrada
TESORERÍA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
1.3 DATOS
TELEMÁTICOS
CORREO ELECTRÓNICO
PERIODOS DE INACTIVIDAD.
SOLICITUD DE: INCLUSIÓN / EXCLUSIÓN / REINCORPORACIÓN EN EL SISTEMA ESPECIAL AGRARIO.
REINCORPORACIÓNEXCLUSIÓN
2. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD (Marque con una “X” la opción correcta)
ADVERTENCIA:
En las Comunidades Autónomas con lengua cooficial, existe a su disposición este impreso redactado en lengua vernácula.
TA. 0161
(.02-2023)
2.1 DATOS RELATIVOS A LA EXCLUSIÓN
Decisión voluntaria del trabajador.
Voluntaria por realización de actividad en otro régimen o estar en situación asimilada a la de alta computable para prestaciones.
CAUSA DE LA EXCLUSIÓN
2.2 DATOS RELATIVOS A LA REINCORPORACIÓN
MOTIVO DE LA REINCORPORACIÓN
Solicitud voluntaria.
Cese de la actividad en otro régimen o finalización de la situación asimilada a la de alta.
Día siguiente a la baja por otra actividad o extinción de la situación asimilada a la de alta.
Día primero del mes siguiente a la presentación de la solicitud.
2.2.1 OPCIÓN DE EFECTOS PARA ESTE MOTIVO DE REINCORPORACIÓN
Abono de las cuotas impagadas por periodos de inactividad.
Día primero del mes siguiente a la presentación de la solicitud.
Día primero del mes de ingreso de las cuotas debidas.
2.2.2 OPCIÓN DE EFECTOS PARA ESTE MOTIVO DE REINCORPORACIÓN
FIRMA DEL TRABAJADOR/A O REPRESENTANTE LEGAL
FIRMA:
D.N.I.:
Fecha:
DILIGENCIA DE NOTIFICACIÓN DE LA
RESOLUCIÓN
FIRMA:
D.N.I.:
Fecha:
DILIGENCIA DE NOTIFICACIÓN DE LA
SUBSANACIÓN Y MEJORA DE LA SOLICITUD
TELÉFONO MÓVIL
ACEPTO ENVÍO COMUNICACIONES INFORMATIVAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL SÍ NO
INCLUSIÓN
3. DATOS PARA LA DOMICILIACIÓN DEL PAGO DE CUOTAS
DOCUMENTO IDENTIFICATIVO DEL TITULAR DE LA CUENTA DE ADEUDO
CÓDIGO INTERNACIONAL CUENTA BANCARIA (IBAN)
Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
D.N.I.: PASPORTE:
TARJETA
EXTRANJERO:
MINISTERIO
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL
Y MIGRACIONES
PASAPORTE
Solo nacionales UE/EEE/SUIZA
SUBSANACIÓN Y/O MEJORA REQUERIDA
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