La ambigüedad de los principios de la bioética

AutorAntonio Pardo Caballos
CargoDepartamento de Humanidades Biomédicas, Universidad de Navarra Edificio Los Castaños. Irunlarrea, 1. 31008 - Pamplona. Teléfono: 948425600, ext. 6203. Fax: 948425630. apardo@unav.es
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1. Introducción

En este trabajo describiremos inicialmente los principios de la bioética, en su versión más popular; a continuación se analizará su ambigüedad interna, y la ambigüedad especial que surge al ser adoptados dichos principios por los cultivadores de la ética médica hipocrática, con el consiguiente peligro de relativismo moral. Por último, para esquivar este peligro, se apuntan algunas soluciones prácticas sobre el modo de hablar en ética médica, y se hace un resumen conclusivo.

2. Los principios éticos en biomedicina

Junto con el nacimiento del término bioética en los años 70, y de modo contemporáneo, hablar de cuestiones de ética médica en el ámbito estadounidense se suele expresar siempre como una serie de principios que deben aplicarse a las situaciones que se desea analizar1. Además, se trata de una época en que las discusiones éticas en biomedicina están candentes, debido, sobre todo, a las investigaciones éticamente incorrectas que ya habían salido a la luz2, y a las preocupaciones que suscitan las nuevas tecnologías que se hacen comunes por entonces, en concreto, el respirador.

Dos muestras paradigmáticas de este enfoque basado en principios nos las ofrecen el informe Belmont3 y la obra Page 41 de Beauchamp y Childress Principles of biomedical ethics4.

La primera es un informe, con unas recomendaciones sobre la ética de la experimentación, solicitado por el gobierno estadounidense a una comisión nombrada ex profeso. Las recomendaciones se expresan en forma de principios: protección de la persona (lo que significa protección de su autonomía), beneficencia (que incluye el no hacer daño y procurar que los beneficios obtenidos de la investigación superen sus inconvenientes) y justicia (que significa evitar la discriminación de los sujetos de investigación a la hora de elegirlos como sujetos de investigación o como posibles beneficiarios de los resultados obtenidos).

La obra de Beauchamp y Childress, cuya primera edición es del año anterior al informe Belmont, también hace uso de los principios. Su nombre es parecido a los empleados por Belmont: respeto a la autonomía del paciente, no maleficencia, beneficencia, justicia.

En esta peculiar inclinación por el empleo de principios cabe ver, en el campo de la ética, un cierto contagio del pragmatismo de la práctica médica: muchas de las actuaciones médicas se realizan de modo sencillo siguiendo protocolos de actuación elaborados por expertos. Se trata, simplemente, de seguir las reglas, sin necesidad de plantearse muchas complicaciones sobre el caso concreto. Y este enfoque, por su facilidad de uso, se ha contagiado a la ética profesional. En cuestiones técnicas tiene razón de ser, pues el aumento de complejidad técnica en Medicina impone una cierta racionalización de la actuación para posibilitarla, lo que no quita la libertad del médico para salirse de un protocolo si lo estima conveniente en un caso concreto. Por contra, en ética, seguir ciegamente un protocolo es esquivar la obligación de decidir en conciencia.

3. Los principios en la obra de Beauchamp y Childress

La formulación de las cuestiones de ética médica como principios ha tenido gran éxito. Y, en concreto, la obra de Beauchamp y Childress ha quedado como canónica en ética biomédica en el ámbito anglosajón: actualmente conoce la quinta edición; todas ellas están ampliadas y/o corregidas con respecto a las anteriores. La influencia de su enfoque de los principios ha sido enorme: además de la difusión en el ámbito estadounidense e inglés, se ha extendido por todo el mundo con rapidez. Hoy resulta raro encontrar autores de ética médica que no los empleen.

Sin embargo, el generoso empleo de los principios no implica homogeneidad de significados, que conocen muchas variaciones. En la obra de Beauchamp y Childress, cuyo enfoque es el que se ha difundido con mayor amplitud, los principios vienen a tener el significado siguiente.

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El principio de respeto a la autonomía viene a significar que debe reconocerse que cada persona tiene sus propias reglas de autogobierno, y que es libre tanto de las injerencias de otros como de las limitaciones de un conocimiento incompleto. Para esta definición se remiten expresamente a Kant y Stuart Mill, aunque se fijan sólo en aspectos muy superficiales de estos autores; las descripciones que siguen tras enunciar el principio se limitan a una cuestión fáctica de respeto a las decisiones de los demás, sin intromisión por parte de la atención sanitaria, y al final se hace referencia al concepto de «el mayor interés del paciente» para los casos en que éste no pueda expresar sus deseos5. Volveremos luego sobre la cuestión.

El principio de no maleficencia se explica comenzando por el adagio médico clásico primum non nocere. Sin embargo, a diferencia del significado de «hacer daño» que interpretaría una versión clásica de la ética, el daño se considera sólo desde el punto de vista de la materialidad de lo que se consigue, y nunca desde el punto de vista de la acción en si misma, de su intencionalidad de provocar un mal (es decir, en un sentido no sólo físico). Si sumamos a este punto de vista el acento en la calidad de vida del paciente como uno de los beneficios que debe esperarse de la Medicina, y su falta de calidad como un daño, resulta lógico que este apartado termine admitiendo la corrección ética de la ayuda para morir, aunque con los debidos controles para evitar posibles abusos6. Dicho de otro modo: no maleficencia se entiende como evitar al paciente lo que le es desagradable, lo que no quiere o no le apetece, no lo que es un mal, en el sentido fuerte del término.

El principio de beneficencia es lo mismo pero visto en positivo: en vez de no hacer el mal (lo que el otro no desea), consistiría en hacer el bien (significando esto solamente «lo que el otro desea»)7. La explicación se desarrolla dentro de un contexto de consideración de la sociedad como una realidad convencional, en la que la única justificación para dicha beneficencia es la justicia conmutativa con los beneficios que, a su vez, el que debe actuar ha recibido de otros en la sociedad8. Lógicamente, gran parte del discurso se extiende en la colisión de este principio con el de autonomía y en la crítica del paternalismo, es decir, de que el médico decida por el paciente lo que es bueno hacerle9. Pero, si el principio inicial de la autonomía no decae por la beneficencia10, el bien es sólo lo que cada persona considera bueno para ella. Todas las reflexiones posteriores sobre análisis costo-beneficio, calidad de vida ajustada a los años y consideraciones similares se encuentran lastradas en su raíz por el deber de respetar la autonomía.

El principio de justicia se ciñe a la justicia distributiva11: estamos hablando Page 43 de la sanidad como de algo mensurable que se compra y se vende. Y que, por tanto, está sujeta a un reparto equitativo en sociedad. En la obra no aparece ninguna otra consideración, ni de virtud personal de la justicia, ni del deber del médico de no discriminar entre sus pacientes ni nada por el estilo. La justicia es aritmética.

4. La ambigüedad interna

Esta formulación de los principios de la bioética contiene ambigüedades internas. Nos fijaremos solamente en una cuestión más evidente.

Cuando mencionamos el principio de no maleficencia, concluimos que consiste en evitar lo que es desagradable al paciente, lo que éste no quiere o no le apetece, no lo que es un mal, en el sentido fuerte del término. Lógicamente, en este contexto surge el problema de lo que se debe hacer en el caso del paciente incapaz, y aparecen en primer plano las instrucciones anticipadas, la familia (porque sabe los deseos de ese enfermo o se trata de menores), etc. Pero, ¿qué hacer entonces cuando no existe esa posibilidad que remite a la autonomía del paciente? Queda en primer plano el concepto, muy extendido en la práctica judicial estadounidense, de «el mejor interés del paciente». Ahora bien, los autores...

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