Economic crisis and national health system/El sistema nacional de salud espanol ante la gran recesion.
| Autor | Martin, Jose Jesus Martin |
| Cargo | Ensayo |
Sumario. 1. Introduccion. 2. Salud y gasto sanitario. 2.1. Gasto sanitario. 3. La politica retributiva. 4. Privatizacion. 4.1. Los modelos de Colaboracion Publico Privado. 4.2. Evaluacion de la privatizacion. 5. Discusion. 6. Bibliografia.
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Introduccion
La Gran Recesion ha tenido un fuerte impacto en la arquitectura institucional de Espana, poniendo en cuestion algunas de las vigas maestras del sistema surgido durante la transicion. El surgimiento de partidos politicos, el cuestionamiento del diseno territorial autonomico como consecuencia del proceso independentista en Cataluna, el descubrimiento de que una parte no anecdotica de nuestras elites politicas y economicas son corruptas, el aumento significativo de las personas en situacion de pobreza y sin perspectivas de futuro, y el claro deterioro del modesto Estado del Bienestar construido en las ultimas decadas son signos inequivocos de ello. Por primera vez en varias generaciones, los espanoles contemplan la posibilidad de un futuro peor que su presente.
Espana tuvo que ser parcialmente intervenida para evitar el colapso de su sistema financiero, que habia enterrado ingentes cantidades de recursos en el monocultivo del ladrillo. Las politicas de ajuste que se han desarrollado han supuesto una severa deflacion salarial, una desregulacion agresiva del mercado laboral y una reduccion de las politicas de gasto en los servicios publicos fundamentales como educacion, servicios sociales o sanidad. En este ultimo caso, al menos las consecuencias negativas de las politicas de austeridad implican ademas un agravamiento de problemas estructurales derivados del sistema de financiacion y de la falta de coordinacion entre las Comunidades Autonomas (CCAA).
Como maximo exponente de esta estrategia de austeridad aplicada al sector sanitario se encuentra el Real Decreto Ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, con una amplia bateria de medidas que afectan tanto a la oferta como a la demanda sanitaria y que han supuesto un deterioro significativo de la accesibilidad y universalidad. Un reciente analisis cualitativo describe la preocupacion con la que este deterioro del sistema de salud es percibido por profesionales sanitarios (Cervero-Liceras et al., 2015).
El Sistema Nacional de Salud (SNS) espanol, con una cobertura practicamente universal, financiado por impuestos y con un alto nivel de servicios prestados, ha funcionado durante las ultimas decadas como una red de seguridad, tan necesaria como fragil, para afrontar la enfermedad y el sufrimiento de la vida, que esta siendo cuestionada por la crisis economica y particularmente por la estrategia de salida utilizada.
El argumento mas utilizado afirma la inviabilidad del SNS en nuestro futuro inmediato, aquejado de esclerosis burocratica, regimenes laborales funcionariales y una dinamica de crecimiento del gasto sanitario publico insostenible. Como solucion se propone una mayor participacion de la iniciativa privada, supuestamente mas eficiente, un control de las rentas salariales y las condiciones laborales de los empleados publicos en el sector y un conjunto de medidas como el copago, la exclusion de determinados colectivos, los incentivos fiscales para contratar seguros privados, y en definitiva mas dosis de mercado. No deja de ser paradojico que la respuesta a la mayor crisis del sistema economico capitalista desde la Gran Depresion de los anos veinte del siglo pasado, consista en mas mercado en un sector como el sanitario, que comparte con el sistema financiero la incertidumbre y las asimetrias de informacion como rasgos basicos de sus transacciones. La desregulacion del sistema financiero en las ultimas decadas del siglo XX condujo al desastre economico del 2008. Una desregulacion del SNS con los mismos mimbres puede provocar similares resultados en sanidad. Mas dosis de mercado y privatizacion del sector puede no ser la solucion, sino parte del problema. El objetivo del texto es reflejar el impacto de la crisis economica en el SNS y cuestionar tanto su inviabilidad futura como que la solucion a su sostenibilidad deba provenir de formulas de privatizacion de la produccion para sortear la restriccion presupuestaria.
El texto se organiza de la siguiente forma: El epigrafe dos aborda el impacto en salud de la crisis economica y la evolucion de gasto sanitario. A continuacion se abordan las politicas retributivas en la sanidad publica. El epigrafe cuarto analiza el proceso de privatizacion acometido recientemente con las diversas formulas de Colaboracion Publico Privada (CPP) desarrolladas en diversas CCAA. Finalmente el texto se cierra con una breve discusion.
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Salud y gasto sanitario
Los espanoles tienen la segunda esperanza de vida al nacer mayor de los paises de la OCDE, 83,2 anos en el ano 2013 (86,1 anos para las mujeres y 80,2 para los varones), solo superado ligeramente por los japoneses (83,4) habiendo experimentado un incremento de mas de un ano durante el periodo 2007 a 2013 a pesar de la crisis. Otros indicadores de salud tambien muestran mejoras en los ultimos anos. Por ejemplo la esperanza de vida en buena salud ha mejorado 2,6 anos para las mujeres y 1,3 para los varones en el periodo 2007-2012, situandose en 65,8 y 64,8 anos respectivamente. Igualmente Espana presenta una baja tasa de mortalidad infantil por cada 1000 nacidos vivos (2,4), si bien muestra cierto estancamiento desde al ano 2009. Asimismo, lidera la clasificacion junto a Italia y Francia en menores tasas de estandarizadas de mortalidad por 100.000 habitantes y muestra un nivel de salud percibida buena o muy buena del 72%, habiendo experimentado un incremento del 7% desde el 2007 (OCDE, 2015; JimenezMartin, 2014).
Otros indicadores sin embargo no son tan positivos y parecen senalar el impacto de la crisis economica que ha sido profundo en los paises del sur de Europa como Grecia, Portugal, Italia, Irlanda y Espana (De-Vogli, 2014; Jackson, 2013). La interaccion de la situacion de crisis economica con otros factores adicionales, como las medidas de austeridad fiscal y el debilitamiento de la proteccion social parecen haber exacerbado las crisis sociales y de salud en Europa (Karanikolos et al., 2013; McKee et al., 2012).
La proporcion de nacimientos con bajo peso al nacer ha crecido, situandose en el 7,8% en el ano 2013, creciendo de forma preocupante desde el inicio de la crisis, como consecuencia probablemente del retraso de la maternidad. Las enfermedades cronicas o de larga duracion han aumentado su incidencia en el periodo 2006-2012. La diabetes en el grupo de poblacion de 55-64 anos y en el de 75 o mas ha aumento cerca del 2 y 3% respectivamente. La depresion, la ansiedad y las enfermedades mentales han crecido de forma significativa a partir del inicio de la crisis, particularmente en la poblacion de mas de 55 anos, y especialmente en los mayores de 75 anos, entre los que el porcentaje de poblacion con dichos problemas ha aumentado cerca de un 10% (Jimenez-Martin, 2014).
El impacto de la crisis sobre la salud de las poblaciones es asimetrico, perjudicando fundamentalmente a los grupos sociales de menor estatus socioeconomico (Wilkinson y Marmot, 2003). La Sociedad Espanola de Salud Publica y Administracion Sanitaria (SESPAS), en sus informes de 2010 y 2014, destacan que el impacto de la crisis economica en el aumento de las tasas de desempleo se traduce en peor salud (Escriba-Aguir y Fons-Martinez, 2014; Garcia, 2010; Muntaner et al., 2010). En los primeros anos de la crisis se registra en el ambito de la atencion primaria una mayor prevalencia de trastornos del estado de animo, de ansiedad, y relacionados con el alcohol, para los cuales se ha mostrado una clara asociacion con problemas economicos como el desempleo, las dificultades para pagar la hipoteca y los desahucios (Gili et al., 2013). Algunos autores encuentran una mayor prevalencia de problemas de salud mental en hombres--incluyendo mayores tasas de suicidio, tambien en hombres en edad laboral--asociada al desempleo y relacionada con el rol social masculino como proveedor economico de la familia (Bartoll et al., 2014; Lopez-Bernal et al., 2013). Por otro lado, diversos estudios longitudinales con poblacion inmigrante procedente de diferentes paises de origen sugieren un papel causal de la crisis, mediante el deterioro de las condiciones laborales, en el incremento de riesgos para la salud mental (Agudelo-Suarez et al., 2013; Robert et al., 2014).
2.1. Gasto sanitario
El gasto sanitario como porcentaje del PIB ha pasado de un 9% en 2010 a un 8,8% en 2013, un nivel similar a la media de la OCDE (8,9%), ligeramente superior al Reino Unido (8,5%) y claramente inferior a Suecia (11,0%) o Dinamarca (10,4%), paises con sistemas sanitarios similares al nuestro (OCDE, 2015). En el periodo 2009-2012 el gasto sanitario total ha caido un 5%, reduccion solo superada por Grecia (24%) e Irlanda (10%) y similar a Portugal (4%), los otros paises parcial o totalmente rescatados (Jimenez-Martin, 2014).
El gasto sanitario total per capita ha experimentado una variacion interanual negativa de--1,3% en el periodo 2010-2013, frente a un crecimiento del 0,7% en el periodo 2000-2010. Desde 2009 las tasas de crecimiento anual son negativas y crecientes, alcanzando en el periodo 2012/2013 una variacion interanual negativa de--3,8% (OCDE, 2015).
La evolucion del gasto sanitario publico se refleja en la tabla 1, que muestra el enorme impacto que ha tenido la crisis en los recursos publicos dedicados a sanidad.
Frente a 70.579 millones de euros en el ano 2009, se ha pasado a 61.710 millones de euros en 2013. Se ha producido una reduccion del gasto sanitario publico per capita de 200 euros en el periodo considerado, siendo de 1.309 euros per capita en el ano 2013. La reduccion en el gasto sanitario publico ha sido superior a la contraccion del PIB. La tasa anual media...
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