Manifestación de disconformidad con el alta médica emitida por el Instituto Social de la Marina

Actualizado aAgosto 2022
MINISTERIO
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL
YMIGRACIONES
INSTITUTO SOCIAL
DE LA MARINA
SECRETARÍA DE ESTADO
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
Y PENSIONES
Ejemplar para el ISM
C-061 cas (1) 20210615
Registro ISM
MANIFESTACIÓN DE DISCONFORMIDAD CON
EL ALTA MÉDICA EMITIDA POR EL INSTITUTO
SOCIAL DE LA MARINA (ISM)
Puede solicitar este trámite a través de la Sede Electrónica de la Seguridad Social
(http://sede.seg-social.gob.es), tanto con certificado digital como con Cl@ve permanente. También
puede presentar un ejemplar firmado en una Dirección Provincial o Local del Instituto Social
de la Marina
.
1. DATOS PERSONALES
Primer apellido Segundo apellido Nombre
Número de la Seguridad Social DNI, NIE, pasaporte Teléfono fijo Teléfono móvil
Domicilio habitual: (calle, plaza …)
Número Bloque Escalera Piso Puerta
Código postal Localidad Provincia
Correo electrónico
2. DATOS DEL PROCESO DE INCAPACIDAD TEMPORAL
Fecha de la baja médica
Cuando ha recibido el alta médica, emitida por el ISM, estaba percibiendo el subsidio a través de:
Empresa Mutua Oficina de Empleo del ISM ISM
3. DATOS DE LA RECEPCIÓN DEL ALTA MÉDICA, POR EL TRABAJADOR
Fecha del acuse de recibo
4. ALEGACIONES
DECLARO que son ciertos los datos incluidos en esta solicitud.
El Instituto Social de la Marina solicita su consentimiento para consultar y recabar electrónicamente los datos o documentos
que se encuentren en poder de cualquier Administración, cuyo acceso no esté previamente amparado por la ley y que sean necesarios para
resolver su solicitud y gestionar, en su caso, la prestación reconocida.
SÍ doy mi consentimiento
NO doy mi consentimiento
NOTA IMPORTANTE: En caso de no dar su consentimiento deberá aportar, en el plazo de 10 días hábiles, los documen-
tos que se le indiquen que sean necesarios para resolver su solicitud y gestionar, en su caso, la
prestación reconocida.
El Instituto Social de la Marina solicita su consentimiento para utilizar el teléfono móvil, el correo electrónico y datos de
contacto facilitados en esta solicitud para enviarle comunicaciones en materia de Seguridad Social.
SÍ doy mi consentimiento
NO doy mi consentimiento
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