Diabetes mellitus: la epidemia del siglo XXI

Introducción

La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica caracterizada por niveles elevados de azúcar en la sangre. La causa podría ser una deficiencia absoluta o relativa de insulina, junto a una resistencia a la acción de la misma. Las disfunciones metabólicas, especialmente en la glucosilación de las proteínas, paralela a los niveles de azúcar en sangre, están asociadas con un proceso acelerado de arterioesclerosis. Por ello, la diabetes constituye un factor de riesgo importante para las enfermedades cardiovasculares, incluyendo los ataques cardiacos, la insuficiencia cardiaca, ataques fulminantes y problemas circulatorios que conducen a amputaciones de las extremidades inferiores. La diabetes es también la causa principal de la ceguera y de la pérdida de la función renal entre las personas en edad laboral.

La diabetes afecta a un 4-5% de la población de Europa, y es un factor de riesgo importante de enfermedades cardiovasculares, ceguera y pérdida de la función renal

La incidencia de la diabetes en la mayoría de los países europeos se estima en un 4-5% de la población total. Sin embargo, estos pacientes suponen casi el 20% de la población hospitalaria adulta y una tercera parte de los casos de diálisis crónica (Ritz 1997, Parving 1998).

La diabetes se ha convertido en un problema especialmente grave en varios países del Norte de África y del Oriente Medio. Por ejemplo, en Jordania, una de cada cuatro personas padecerá diabetes hacia los 65 años (Ailjouni 1998). La mayoría de estos casos se puede prevenir. Es más, se ha demostrado que si la enfermedad se vigila correctamente y se informa adecuadamente a los pacientes, éstos pueden asumir su situación como una restricción del estilo de vida y no como una enfermedad. Por ello es necesario situar a la diabetes en un lugar mucho más alto en la lista de prioridades de las autoridades sanitarias de todos los países, pero especialmente en aquéllos donde esta enfermedad sea más frecuente.

Formas clínicas de la diabetes

La diabetes mellitus (DM) tiene dos formas principales descritas como DM tipo 1 (insulino-dependiente o diabetes juvenil) y DM tipo 2 (no insulino-dependiente o diabetes de adultos). Discutiremos primeramente la diabetes del tipo 2 porque a ella se refiere más del 90% de los casos en todo el mundo.

Aproximadamente una de cada diez personas en Europa, y una de cada ocho en el área mediterránea, desarrollará una diabetes de tipo 2 a lo largo de su vida. Esto supone de 50 a 60 millones de casos de diabetes. La incidencia conocida de la diabetes se ha duplicado desde el principio de los años 80 y se espera que vuelva a duplicarse hacia el año 2010 (Amos, 1997). La explosión de la diabetes tipo 2 es principalmente el resultado de tres factores: la predisposición genética, la frecuencia cada vez mayor de la obesidad y la disminución de la actividad física. No parece que haya algún gen particular responsable de la DM tipo 2, pero, pese a ello, está claro que la predisposición genética da una predicción precisa de la probabilidad de aparición de la enfermedad durante la vida adulta. Se ha determinado que los gemelos idénticos, hijos de enfermos de DM tipo 2 tienen un 80% de probabilidades de desarrollar la enfermedad. Es más, el 20% de los parientes en primer grado de los pacientes con DM tipo 2 tiene tolerancia reducida a la glucosa (compatible con un estado prediabético) en comparación con un 8% de la población general.

La incidencia conocida de la diabetes se ha duplicado desde el principio de los años 80. Esta explosión se debe a la combinación de la predisposición genética, la frecuencia cada vez mayor de la obesidad y la falta de ejercicio

La posibilidad heredada de desarrollar DM tipo 2 podría materializarse durante la vida, más tarde o más temprano, o tal vez nunca, dependiendo de factores externos. Los factores influyentes más importantes son el alto índice de masa corporal (obesidad) y la inactividad física. En los países occidentales la correlación entre índice de masa corporal y DM tipo 2 es exponencial.

También, con independencia del peso relativo, el riesgo de padecer diabetes en los hombres se duplica en caso de poca actividad física. La incidencia de DM tipo 2 en las regiones del Mediterráneo es muy variable y, en algunos países, los datos no están disponibles o son incompletos. La incidencia en Jordania y en Túnez es alta, del 13% y del 10% de la población total, respectivamente. En Grecia y en Israel la tasa es más baja, alrededor del 4,5%. Un estudio de la población de Turquía, en 1997, reveló una incidencia del 7,4% en la población mayor de 20 años (que corresponde a una extrapolación del 5% de la población total). Los datos de Egipto están incompletos, pero en estudios limitados se estiman cifras de un 20% en personas mayores de 20 años en las comunidades urbanas, frente al 6% en las zonas rurales, lo que representa aproximadamente el 11% y el 4% de la población total, respectivamente (datos recogidos durante la Conferencia sobre Diabetes del IPTS, Sevilla 1998). Existe también información muy limitada sobre la correlación entre las cifras de incidencia y los factores socioeconómicos tales como grado de alfabetización, tamaño de la familia, ocupación, ingresos, costumbres, etc. A esto se añade la escasez de datos sobre la incidencia de la obesidad y su relación con la cultura, la tradición, la modernización del estilo de vida y la geografía. Algunas cifras publicadas recientemente son muy alarmantes. Si se define la obesidad como índice de masa corporal superior a 30 kg/m2, la incidencia de la obesidad en Inglaterra es del 14% en los hombres y del 17% en las mujeres (Kopelman, 1998). Por comparación, en Jordania, las cifras respectivas son del 30% y del 60% (Ajlouni, 1998).

Los factores influyentes importantes incluyen el alto índice de masa corporal (obesidad) y la inactividad física. En los países occidentales existe una relación exponencial entre el índice de masa corporal y la diabetes de tipo 2

Es previsible que el aumento de la esperanza de vida traiga consigo una mayor incidencia tanto de la enfermedad como de sus complicaciones. Por ejemplo, el 65% de los pacientes con diabetes sucumbe a las enfermedades cardiovasculares, en comparación con el 35% de la población general (European Arterial Risk Policy Group, Grupo Europeo de Política sobre Riesgo Arterial, 1997). La mayoría de los diabéticos desarrollará hipertensión a lo largo de su vida. Las tasas de mortalidad anual de los pacientes de mediana edad con diabetes e hipertensión, son seis a ocho veces superiores a las de los no diabéticos de grupos comparables. La discapacidad y el sufrimiento causados por las complicaciones relacionadas con la diabetes también son motivo de preocupación. La proporción de diabéticos con enfermedades crónicas debidas a trastornos macrovasculares (cardiacos, cerebrales, vasculares periféricos) o microvasculares (ceguera por retinopatía, nefropatía, neuropatía) es más del doble que la de los no diabéticos de edad parecida (Roth, 1998).

Varios estudios recientes llevados a cabo en países mediterráneos indican que sólo el 60% de los diabéticos son conscientes de que padecen esta enfermedad

Varios estudios recientes llevados a cabo en países mediterráneos indican que sólo el 60% de los diabéticos son conscientes de que padecen esta enfermedad. Entre los diabéticos conocidos y tratados sólo el 20% presenta un grado aceptable de control metabólico (valores de HbA1c, un complejo de hemoglobina-glucosa que se encuentra en alta concentración en la sangre de los diabéticos, del 7% o menos) y menos del 20% de los diabéticos hipertensos presentan una presión sanguínea bien controlada (Murlow, 1998). Hasta ahora, las políticas de control del peso entre los diabéticos han sido universalmente ineficaces. De hecho, la mayoría de los diabéticos aumentan de peso durante el tratamiento. Otro factor de riesgo muy importante para la mortalidad cardiovascular, más frecuente entre los diabéticos, es la hiperlipidemia (altos niveles de colesterol en sangre). A pesar del uso creciente de medicaciones reductoras del nivel de lípidos, la proporción de diabéticos con valores normalizados de lípidos en plasma es alarmantemente baja, incluso en países del centro de Europa. En el área mediterránea, el grado de concienciación es más bajo y la proporción de éxitos aún más baja. Con la tendencia actual, la diabetes mellitus y sus complicaciones adoptarán proporciones de epidemia y consumirán más de una tercera parte de los presupuestos sanitarios en sólo 15 a 20 años si no se toman medidas enérgicas para retardar el progreso de esta "epidemia" (Orahilly, 1997).

La DM tipo 1 representa el 6-10% de los casos de diabetes en diferentes países mediterráneos. Con algunas excepciones destacadas (Cerdeña, Kuwait) la incidencia de este tipo de diabetes parece ser muy estable. Es digno de mención que la DM tipo 1 comprende el 25-30% de la población de diabéticos en los países escandinavos con una incidencia decreciente de norte a sur.

La diabetes de tipo 1 representa la forma más grave de la DM clínica. La enfermedad afecta principalmente a los niños, pero también puede desarrollarse en épocas más tardías de la vida

La diabetes de tipo 1 representa la forma más grave de DM clínica. La enfermedad afecta principalmente a los niños, pero también puede desarrollarse en personas de mediana edad y aún mayores. La etiología del tipo 1 es bastante desconocida, pero la hipótesis más ampliamente aceptada es la de que el trastorno tiene un origen multifactorial, abarcando una interacción compleja entre predisposición genética, determinantes inmunológicos y agentes ambientales. Todo ello da como resultado una destrucción autoinmune de las células-b, productoras de insulina, en los islotes del páncreas. En la diabetes de tipo 1 han quedado bien establecidas actualmente determinadas combinaciones genéticas y también están bien definidas las lesiones histopatológicas. Sin embargo, queda todavía por aclarar cuál es la causa original (si es que no son varias) que impulsa al sistema inmune a iniciar la agresión contra las células-b, provocando así la aberración de autoinmunidad. El ataque autoinmune se inicia frecuentemente algunos años antes del comienzo clínico de la diabetes. Este concepto ha llevado a la realización de determinaciones piloto de la presencia de anticuerpos de las células de los islotes (ACI), en parientes en primer grado de los pacientes, gemelos idénticos discordantes en la diabetes y niños normales en edad escolar. Desde 1989, la Unión Europea ha estado financiando un proyecto cuyo objetivo es definir las características epidemiológicas de la DM tipo 1 en varios países europeos. Este estudio, llamado inicialmente EURODIAB-ACE (Europe and Diabetes-Aetiology of Childhood Diabetes, an Epidemiological Basis, Europa y Diabetes ¿ Etiología de la Diabetes Infantil, una Base Epidemiológica) está analizando estadísticas sobre la incidencia de la diabetes tipo 1 en niños de edades comprendidas entre 0 y 14 años junto con datos sobre los aspectos genéticos e inmunológicos de la enfermedad. El intervalo de edades abarcado por el estudio fue ampliado hasta los 29 años. Los resultados totales continúan confirmando el gradiente de norte a sur en Europa, con la incidencia más alta de DM tipo 1 en Finlandia y en otros países escandinavos (Botazzo, 1997).

Aunque la diabetes de tipo 1 es mucho más rara que la de tipo 2, las víctimas son sobre todo niños; por tanto, las complicaciones se desarrollan a edades relativamente más tempranas y pueden convertir a los pacientes en enfermos crónicos, y a menudo discapacitados, por muchos años

Aunque mucho menos frecuente que el tipo 2, la DM tipo 1 representa una preocupación muy importante para las autoridades sanitarias. Como las víctimas son, en su mayoría, niños, las complicaciones se desarrollan a una edad relativamente temprana y pueden convertir a los pacientes en enfermos crónicos, y a menudo discapacitados, por muchos años. Las terapias modernas (por ejemplo, los transplantes de páncreas y de riñón) pueden prolongar la vida pero son caros.

Estrategias para la prevención

DM tipo 1 ¿ Todavía no se han identificado ni el código genético ni la naturaleza de los factores ambientales responsables del desarrollo de la DM tipo 1. Los esfuerzos de la investigación se concentran actualmente en la identificación de las variaciones regionales de incidencia y en relacionarlas con los factores ambientales sospechosos (Grupo Internacional de Investigación Epidemiológica de la Diabetes). También se está concediendo gran importancia a la identificación de los mejores marcadores que permitan hacer predicciones sobre el desarrollo futuro de la enfermedad para ensayar e implementar medidas preventivas.

DM tipo 2 ¿ En algunos países de la región mediterránea existe todavía un problema de toma de conciencia tanto por parte de la población como de las autoridades sanitarias. No se está abordando la carga creciente de la diabetes mediante políticas preventivas o terapéuticas adecuadas. En Europa, Estados Unidos y China se han estudiado esfuerzos limitados para la prevención. El Estudio Da Quing en China ha mostrado la efectividad de la intervención en el estilo de vida para retardar el progreso de la intolerancia a la glucosa (de la pre-diabetes a la diabetes) (Pan, 1997). Sin embargo, se ha puesto en duda la relevancia que pueda tener este estudio para otras poblaciones. Dos programas en Europa (el programa de Prevención de la Diabetes y el Estudio para Prevenir la Diabetes Mellitus No Insulino-Dependiente) esperan basarse en esta experiencia. En EE.UU. se está emprendiendo ahora el estudio más amplio para investigar el retardo de la DM tipo 2. La efectividad de una pérdida de peso del 7% junto con un aumento del gasto calorífico se compara con las recomendaciones para el cambio del estilo de vida normal y, o bien con un placebo, o bien con una medicación activa que aumenta la sensibilidad a la insulina. El estudio espera poner de manifiesto el retardo o la prevención del desarrollo de la DM tipo 2 así como la reducción de los factores de riesgo asociados con las enfermedades cardiovasculares. La efectividad en términos de costes de la determinación de DM tipo 2 ha sido examinada recientemente (1998) por el Grupo de Estudio de Efectividad frente al Coste de la Diabetes de los CDC (Centers for Disease Control, Centros de Control de Enfermedades). El coste podría ser prohibitivo incluso para los presupuestos sanitarios occidentales, por no hacer mención de países con un PIB más bajo.

Los estudios sugieren que la promoción de cambios en el estilo de vida, especialmente la pérdida de peso y el ejercicio, constituye el medio con mayor efectividad en términos de costes para abordar el riesgo de la diabetes tipo 2

Tratamiento precoz

DM tipo 1 ¿ Los ensayos preliminares de tratamiento precoz con insulina o de inmunosupresión obtuvieron un éxito limitado. Se estima que el futuro se halla en la ingeniería genética (Leslie, 1998). También se están concentrando esfuerzos en retardar el desarrollo y el avance de las complicaciones diabéticas. El estudio DCCT realizado en EE.UU. demostró que el mantenimiento de niveles de azúcar en sangre cercanos a lo normal en niños con DM tipo 1 puede reducir el avance de las complicaciones en un 50-70%. Las estrategias terapéuticas que se investigan incluyen principalmente sistemas mejorados de liberación de insulina (por ejemplo, bombas de insulina implantables, medidores no invasivos del nivel de glucosa e insulinas perfeccionadas) así como nuevos métodos de transplante de células pancreáticas secretoras de insulina que podrían evitar la necesidad de terapia inmunosupresora continua.

Los sistemas mejorados de liberación de insulina se encuentran entre las estrategias terapéuticas que se están investigando para ayudar a los pacientes de diabetes tipo 1. Un estudio de EE.UU. ha demostrado que el mantenimiento de niveles de azúcar en sangre cercanos a lo normal puede reducir el avance de las complicaciones en un 50-70%

DM tipo 2 ¿ El estudio UKPDS, realizado en el Reino Unido, ha demostrado que también en los adultos con DM tipo 2 es útil el control estricto de la glucosa para retardar el avance de todos los tipos de complicaciones relacionadas con la diabetes. Aún más, se ha demostrado en muchos estudios que la reducción de la presión sanguínea aporta un beneficio más significativo, respecto a la disminución de mortalidad cardiovascular y total, que en la población no diabética. Puesto que los diabéticos de ambos tipos están expuestos a un alto riesgo de enfermedades cardiovasculares, oftálmicas y renales, cualquier intervención en estos pacientes obtendrá un beneficio relativo mayor en comparación con las poblaciones de bajo riesgo. Por ello, se acepta generalmente que las estrategias de gestión de riesgos tendrán una mejor relación coste-beneficio en los diabéticos que en los no diabéticos.

Un estudio realizado en el Reino Unido ha demostrado que, en los adultos con diabetes tipo 2, el control estricto de los niveles de glucosa también es útil para retardar el avance de todos los tipos de complicaciones relacionadas con la diabetes

Conclusiones

La diabetes mellitus afectará a uno de cada diez adultos en Europa y hasta a uno de cada cuatro en algunos países mediterráneos y del Oriente Medio. Si continúa la tendencia actual, la carga de la diabetes y de sus complicaciones sobre los presupuestos sanitarios nacionales podría, en las dos próximas décadas, aumentar hasta un grado tal que pusiera en peligro la integridad de los sistemas en su totalidad o podría obligar a cortes drásticos en otras áreas (no menos críticas).

El objetivo más importante de la medicina en este campo es prevenir o retrasar el comienzo de la diabetes y retardar el avance de sus complicaciones. Los cambios de estilo de vida podrían mejorar significativamente el pronóstico de los diabéticos así como reducir la incidencia de enfermedades cardiovasculares en la población en general.

Estos cambios incluyen el mantenimiento del peso corporal normal, el aumento del ejercicio físico, el mantenimiento de los valores normales de la presión sanguínea y la reducción de los niveles plasmáticos de glucosa y de lípidos. El impacto de estas medidas es más significativo que el de cualquier otra intervención médica conocida. El impacto del control intensivo de la glucosa y de la presión sanguínea sobre la prevención de complicaciones ha sido destacado recientemente con la publicación de los resultados de la prospección a largo plazo del United Kingdom Diabetes Study (Estudio de la Diabetes en el Reino Unido, UKPDS). Para ejercer un impacto sobre la salud general y la esperanza de vida de los diabéticos (y en menor medida también de los no diabéticos) será preciso implantar ampliamente estas medidas.

Los expertos en diabetes coinciden en que, en la práctica, la proporción de pacientes con un control adecuado es alarmantemente baja, incluso en los países de Europa Occidental y es sustancialmente peor en algunos países mediterráneos. Por ello es necesaria la investigación intensiva en el marco de la cooperación internacional para explorar los medios más efectivos (frente al coste) para aumentar la proporción de pacientes tratados adecuadamente y extender el uso de las medidas preventivas y terapéuticas conocidas al tiempo que se investigan tecnologías nuevas y mejores.

Es necesario concentrar la investigación y la planificación estratégica en los temas siguientes:

a - Establecer directrices nacionales que reglamenten los métodos para la detección precoz de diabéticos y definir las poblaciones de alto riesgo que necesiten una terapia intensiva. Un requisito previo para este planteamiento es determinar la incidencia de la diabetes en todos los países participantes en relación con sus parámetros demográ- ficos, geográficos y socioeconómicos. Es necesario evaluar y adaptar cuidadosamente las metodologías epidemiológicas a los diferentes países.

b ¿ Es necesario un esfuerzo multinacional euromediterráneo para mejorar el proceso de modernización y el modus operandi de los servicios de salud relevantes en determinados países mediterráneos, con el objetivo de mejorar su capacidad para abordar sus necesidades presentes y futuras en el campo del control de la diabetes.

c ¿ Desarrollo de estrategias, tanto generales como específicas de cada país, para la educación de los pacientes hacia una toma de conciencia cada vez mayor de los riesgos y de la mejora del cumplimiento de la terapia y de los cambios del estilo de vida.

d ¿ El aumento de la conciencia pública sobre los peligros de la diabetes y sobre la posibilidad de prevenir o de retrasar su aparición mediante la adopción de un estilo de vida "más sano" sólo resulta posible movilizando a los medios de comunicación. Deberán diseñarse programas especiales y la concienciación sobre la diabetes y sus complicaciones deberá incorporarse a los programas regulares orientados a la familia o a la salud.

e ¿ También tiene gran importancia la futura investigación genética. Sólo a través de esta disciplina será posible una auténtica detección precoz de los posibles candidatos a desarrollar DM tipo 1 (y posiblemente también tipo 2). Se requiere la cooperación internacional para establecer metodologías de investigación normalizadas, comparaciones oportunas de los datos y una implementación rápida y amplia de las conclusiones extraídas de la nueva información.

En el mundo occidental, la diabetes amenaza con convertirse en la epidemia del próximo siglo. Deben apoyarse los esfuerzos para la investigación básica y clínica así como las políticas agresivas de salud pública para hacer frente a esta epidemia y controlar su posibles efectos desastrosos sobre la salud pública e individual.

Palabras clave

diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares, estrategias preventivas

Referencias

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Contactos

Mordchai Ravid. Sackler Faculty of Medicine, Tel-Aviv-University, Israel

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Sobre los autores

Mordchai Ravid es doctor en Medicina por la Universidad Hebrea de Jerusalén. Es Profesor de Medicina en la Universidad de Tel-Aviv, Director de un Departamento de Medicina y miembro del Comité Científico de ICTAF. Sus campos de interés son la investigación sobre diabetes e hipertensión, y temas socioeconó-micos de medicina. Recientemente fue elegido presidente del European Hypertension in Diabetes Study Group (HID-EASD).

Rita Rachmani es doctora en Medicina por la Universidad de Tel-Aviv. Es directora asociada de un Departamento de Medicina y dirige proyectos de investigación sobre diabetes e hipertensión.

The IPTS Report, is the refereed techno-economic journal of the IPTS,edited by D. Kyriakou, published monthly in English, French, German and Spanish.