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Designación de representante

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Vincent
Actualizado aDiciembre 2022
DOCUMENTO DE DESIGNACIÓN DE REPRESENTANTE
(RD 240/2007 y RD 557/2011)
Nombre 1er Apellido 2º Apellido
Nacionalidad NIE
Pasaporte Nº
Fecha de nacimiento(1) / / Localidad
País
Nombre del padre Nombre de la madre Estado civil(2)
S
C
V
D
Sp
Domicilio en España Nº Piso
Localidad C.P.
Provincia
Teléfono E-mail
A los efectos de l os artículos 5 y 66 de l a Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrati vo Común de las Administraciones Públicas,
y de acu erdo con lo establecido en la Disposición Adicional Octava del Real Decreto 557/2011, de 20 de abril y en el artículo 11 del Re al Decreto
240/2007, de 16 de febrero, DESIGNO a la pers ona o razón social cuyos datos c onstan a continuación como represent ante para que formule en mi
nombre s olicitud de ………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………....
y le autorizo a presentar y f irmar cuantos doc umentos sean r eglamentariamente exigibles así como a intervenir en cuantos tr ámites y diligenci as
requiera el procedimiento, salvo aquél las en que sea necesaria mi comparecencia personal.
DNI/NIF/NIE Razón Social
Nombre 1er Apellido 2º Apellido
Domicilio en España Nº Piso
Localidad C.P.
Provincia
Teléfono E-mail
En………………………, a …… de ……………………. de ………….
FIRMA
RELLENAR EN MAYÚSCULAS CON BOLÍGRAFO NEGRO Y LETRA DE IMPRENTA O A MÁQUINA. IMPRESO GRATUITO. PROHIBIDA SU VENTA.
SE PRESENTARÁ ORIGINAL Y C OPIA
(1) Rellenar utilizando 2 dígitos para el día, 2 para el mes y 4 para el año, en este orden (dd/mm/ aaaa)
(2) Marque el cuadro que proceda. Soltero / C asado / Viudo / Divorciado / Separado

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