Solicitud de alta, baja o variación de datos del trabajador/a por cuenta ajena en el Régimen General - Sistema Especial para empleados de hogar
| Actualizado a | Enero 2021 |
TA. 2/S-0138
(05-2021)
ADVERTENCIA:
En las Comunidades Autónomas con lengua cooficial, existe a su disposición este impreso redactado en lengua vernácula.
ÓRGANO AL QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD: DIRECCIÓN PROVINCIAL O ADMINISTRACIÓN DE LA T. G. S. S. :
SUBSANACIÓN Y/O MEJORA REQUERIDA
TESORERÍA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
SOLICITUD DE ALTA, BAJA O VARIACIÓN DE DATOS DEL TRABAJADOR/A POR CUENTA AJENA EN EL RÉGIMEN
GENERAL - SISTEMA ESPECIAL PARA EMPLEADOS DE HOGAR
Registro de presentación Registro de entrada
TA.2/S - 0138
FIRMA:
D.N.I.:
FIRMA DEL TRABAJADOR/A
O REPRESENTANTE LEGAL
Fecha:
FIRMA DEL EMPLEADOR DILIGENCIA DE NOTIFICACIÓN DE LA
SUBSANACIÓN Y MEJORA DE LA SOLICITUD DILIGENCIA DE NOTIFICACIÓN DE LA
RESOLUCIÓN
FIRMA:
D.N.I.:
Fecha:
FECHA DE NACIMIENTO
Año
Mes
Día DISCAPACIDAD 1.3 Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
1. DATOS DEL AFILIADO/A
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIALNOMBRE
1.1 GRADO DE
1.2 TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
D.N.I.:
DOMICILIO
1.4 DATOS
TELEMÁTICOS
CORREO ELECTRÓNICO
2. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD (Marque con “X” la opción correcta)
ALTA BAJA VARIACIÓN DE DATOS FECHA DE ALTA/BAJA/VARIACIÓN DE DATOS
AñoMes
Día
A esta solicitud se acompañan los siguientes documentos:
NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA PISO PUERTA
NÚM. BIS ESCAL.
BLOQUE
DOMICILIO
CÓD. POSTAL
3. DATOS DEL EMPLEADOR - TITULAR DEL HOGAR FAMILIAR SOLICITANTE
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
NOMBRE
3.1 TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
DNI: PASAPORTE:
TARJETA DE EXTRANJERO:
TIPO DE VÍA
5. DATOS RELATIVOS A LA ACTIVIDAD LABORAL
5.1 GRADO DE PARENTESCO
ENTRE AMBOS
6. DATOS COMPLEMENTARIOS AL CÁLCULO DE LA RETRIBUCIÓN
6.1 IMPORTE DEL SALARIO MENSUAL ACORDADO EN ESPECIE
6.2 EXISTE PACTO DE
HORAS DE PRESENCIA
SI NO RETRIB. MENSUAL H.PRESENCIA
Nº HORAS Nº HORAS RETRIB. MENSUAL H.PERNOCTA
6.3 EXISTE PACTO DE
HORAS DE PERNOCTA
SI NO
5.5 SALARIO POR HORA REALIZADA 5.6 TIPO DE CONTRATO
5.8 N.S.S. TRABAJADOR/A
SUSTITUIDO/A 5.9 CAUSA DE LA SUSTITUCIÓN
5.7 TRABAJADOR POR HORAS RÉGIMEN EXTERNO
Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
TIPO DE FAMILIA NUMEROSA
GENERAL ESPECIAL
3.2 Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO 3.3 CÓDIGO CUENTA COTIZACIÓN
APELLIDOS Y NOMBRE DEL CÓNYUGE DEL TITULAR DEL HOGAR FAMILIAR
FECHA CADUCIDAD TÍTULO FAMILIA NUMEROSA AñoMes
Día
7. DATOS PARA LA DOMICILIACIÓN DEL PAGO DE CUOTAS
Declara, bajo su responsabilidad, que presta servicios en el hogar de una familia numerosa, que
tiene reconocida tal condición al amparo de la ley y que los servicios consisten exclusivamente, en el
cuidado o atención de los miembros de la familia, o de quienes conviven en el domicilio de la misma.
FIRMA DEL EMPLEADO/A DE HOGAR
4. DECLARACIÓN DEL CUIDADOR EN FAMILIA NUMEROSA
TELÉFONO MÓVIL
ACEPTO ENVÍO COMUNICACIONES INFORMATIVAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL SI NO
5.2 HORAS DE TRABAJO
SEMANAL
5.4 HORAS DE TRABAJO
MENSUAL
5.3 SALARIO
MENSUAL
5.10 OPCIÓN DE SUJETO RESPONSABLE DEL INGRESO DE CUOTAS (SÓLO PARA TRABAJOS INFERIORES A 60 HORAS MENSUALES)
OPCIÓN SUJETO RESPONSABLE INGRESO CUOTAS
TRABAJADOR/A EMPLEADOR/A
FIRMA DEL TRABAJADOR/A
5.11ENTIDAD ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES
FIRMA DEL EMPLEADOR/A
(OPCIÓN VÁLIDA SÓLO PARA CCC SIN TRABAJADORES) ENTIDAD CON LA QUE CUBRE LA INCAPACIDAD TEMPORAL
POR CONTINGENCIAS COMUNES
MARQUE CON UNA “X”: ENTIDAD GESTORA MUTUA
CÓDIGO INTERNACIONAL CUENTA BANCARIA (IBAN)
DOCUMENTO IDENTIFICATIVO DEL TITULAR DE LA CUENTA DE ADEUDO
Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
D.N.I.: PASPRT.:
TARJETA
EXTRANJERO:
C.I.F.:
AñoMes
Día
2.2 FECHA DE FIN DE VACACIONES RETRIBUIDAS Y NO DISFRUTADAS
2.1 CAUSA DE LA BAJA/VARIACIÓN DE DATOS
PROVINCIA
MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO TELÉFONO
MINISTERIO
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL
Y MIGRACIONES
TARJETA
DE EXTRANJERO:
PASAPORTE:
Solo nacionales UE/EEE/SUIZA
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