Solicitud de alta de reconocimiento de convenio especial para personas con discapacidad que tengan especiales dificultades de inserción laboral. (R.D. 156/2013 de 1 de marzo)
| Actualizado a | Agosto 2022 |
Registro de presentación Registro de entrada
TA.0040 - PERSONAS CON DISCAPACIDAD
2. DATOS RELATIVOS AL REPRESENTANTE LEGAL (Se cumplimentará si el solicitante no tiene plena capacidad de obrar)
TA.0040 Personas con discapacidad
(02-2022)
1. DATOS DEL/DE LA SOLICITANTE
NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA
TIPO DE VÍA
PISO PUERTA
NÚM. BIS ESCAL.
BLOQUE
1.6 DOMICILIO
MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO
CÓD. POSTAL
PROVINCIA
1.3 FECHA DE NACIMIENTO
Año
Mes
Día
1.5 Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
1.1 PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO 1.2 NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
NOMBRE
1.4 TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
D.N.I.: PASAPORTE:TARJETA DE EXTRANJERO:
SOL ICITU D DE : ALTA DE RECO NOCIM IENTO DE CONV ENIO ESP ECIAL PARA PERS ONAS CON DIS CAPACI DAD
QUE TEN GAN ESPEC IALES DIF ICULTADE S DE INS ERCIÓ N LA BORAL . (R .D. 156 /2013 , de 1 de m arzo)
TESORERÍA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
1.7 DATOS
TELEMÁTICOS
CORREO ELECTRÓNICO
6. DATOS PARA LA DOMICILIACIÓN DEL PAGO DE CUOTAS
ÓRGANO AL QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD: DIRECCIÓN PROVINCIAL O ADMINISTRACIÓN DE LA T. G. S. S. :
SUBSANACIÓN Y/O MEJORA REQUERIDA
DILIGENCIA DE NOTIFICACIÓN DE LA
SUBSANACIÓN Y MEJORA DE LA SOLICITUD
FIRMA DEL/DE LA SOLICITANTE FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y SELLO DEL SUJETO RESPONSABLE
DEL PAGO DE LAS CUOTAS
ADVERTENCIA:
En las Comunidades Autónomas con lengua cooficial,
existe a su disposición este impreso redactado en lengua vernácula.
2.1 NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL
2.4 NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL2.3 Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
D.N.I.: C.I.F.: TARJETA DE EXTRANJERO: PASAPORTE:
2.2 TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una “X” lo que proceda)
NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA
TIPO DE VÍA
PISO PUERTA
NÚM. BIS ESCAL.
BLOQUE
2.5 DOMICILIO
MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO
CÓD. POSTAL
PROVINCIA
TELÉFONO
3.1 NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL
3. DATOS RELATIVOS AL SUJETO RESPONSABLE DEL INGRESO DE CUOTAS DEL CONVENIO ESPECIAL
SI ÉSTE ES DIFERENTE DEL SOLICITANTE O DEL REPRESENTATE LEGAL
3.5 C.C.C
NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA
TIPO DE VÍA
PISO PUERTA
NÚM. BIS ESCAL.
BLOQUE
3.6 DOMICILIO
MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO
CÓD. POSTAL
PROVINCIA
TELÉFONO
3.4 Nº DE SEGURIDAD SOCIAL
3.3 Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
D.N.I.: C.I.F.: TARJETA DE
EXTRANJERO: PASAPORTE:
3.2 TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una “X” lo que proceda)
3.7 NOMBRE Y APELLIDOS DEL REPRESENTANTE (si el sujeto responsable es persona jurídica)
3.10 NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
3.9 Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
D.N.I.: TARJETA DE
EXTRANJERO: PASAPORTE:
3.8 TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una “X” lo que proceda)
4. REQUISITOS ESPECÍFICOS
EL/LA SOLICITANTE / REPRESENTANTE LEGAL DECLARA QUE NO SE ENCUENTRA INCLUIDO EN
NINGÚN RÉGIMEN JURÍDICO DE PREVISIÓN SOCIAL
EL/LA SOLICITANTE / REPRESENTANTE LEGAL AUTORIZA A LA TGSS LA CONSULTA AL SISTEMA DE
VERIFICACIÓN DE IDENTIDAD (RD 522/2006) Y DE DOMICILIO Y RESIDENCIA (RD 523/2006) AMBOS
DE 28 DE ABRIL.
FIRMA
SI NO
SI NO
5. DECLARACIÓN (Marque con una “X” lo que corresponda
4.1 GRADO DE DISCAPACIDAD 4.2 TIPO DE DISCAPACIDAD
4.3 FECHA DE INSCRIPCIÓN COMO DEMANDANTE DE EMPLEO
FIRMA:
D.N.I.:
Fecha:
TELÉFONO MÓVIL
ACEPTO ENVÍO COMUNICACIONES INFORMATIVAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL SI NO
4.4 OPCIÓN FECHA DE ALTA PARA 2013
FECHA ENTRADA EN VIGOR RD 156/2013FECHA ENTRADA SOLICITUD
DOCUMENTO IDENTIFICATIVO DEL TITULAR DE LA CUENTA DE ADEUDO
CÓDIGO INTERNACIONAL CUENTA BANCARIA (IBAN)
Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
D.N.I.: PASPRT.:
TARJETA
EXTRANJERO:
C.I.F.:
MINISTERIO
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL
Y MIGRACIONES
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