STS 722/2000, 17 de Julio de 2000
| Ponente | D. ROMAN GARCIA VARELA |
| ECLI | ES:TS:2000:5920 |
| Número de Recurso | 2521/1995 |
| Procedimiento | RECURSO DE CASACIÓN |
| Número de Resolución | 722/2000 |
| Fecha de Resolución | 17 de Julio de 2000 |
| Emisor | Tribunal Supremo - Sala Primera, de lo Civil |
En la Villa de Madrid, a diecisiete de Julio de dos mil.
Visto por la Sala Primera integrada por los Magistrados reseñados al margen, el recurso de casación interpuesto contra la sentencia dictada en grado de apelación, en fecha 13 de junio de 1995, en el rollo número 492/94, por la Sección Tercera de la Audiencia Provincial de Santander, como consecuencia de autos de juicio declarativo de menor cuantía sobre reclamación de cantidad seguidos con el número 365/93; recurso que fue interpuesto por la entidad mercantil "IGUALATORIO MÉDICO- QUIRÚRGICO COLEGIAL, S.A., DE SEGUROS", representado por el Procurador don Javier Cereceda Fernández-Oruña, siendo recurrido don Mauricioy doña Camila, representado por el Procurador don José Tejedor Moyano, en él que también fue parte el Ministerio Fiscal.ANTECEDENTES DE HECHO
La Procuradora doña Belén de la Lastra Olano, en nombre y representación de don Mauricioy de doña Camila, promovió, en fecha 11 de junio de 1993, demanda de juicio declarativo de menor cuantía sobre reclamación de cantidad, turnada al Juzgado de Primera Instancia número 9 de Santander, contra la entidad "IGUALATORIO MÉDICO QUIRURGICO COLEGIAL, S.A.", en la que, tras alegar los hechos y fundamentos de derecho que estimó de aplicación, suplicó al Juzgado: "Que se dicte sentencia por la que se condene a dicha entidad a reembolsar a mi mandante los gastos invertidos en la asistencia sanitaria que precisó su esposa doña Camila, por importe de nueve millones setecientas dieciocho mil ochocientas cincuenta y una pesetas, así como a las costas del procedimiento".
Admitida a trámite la demanda y emplazada la demandada, el Procurador don César González Martínez, en su representación, la contestó mediante escrito, de fecha 13 de julio de 1993, en él que, tras alegar hechos y fundamentos de derecho, suplicó al Juzgado: "Que dicte en su día sentencia desestimatoria de la demanda y por ello plenamente absolutoria para mi mandante, con imposición de costas a la parte actora".
El Juzgado de Primera Instancia número 9 de Santander dictó sentencia, en fecha 23 de septiembre de 1994, cuya parte dispositiva dice literalmente: "Que, estimando parcialmente la demanda interpuesta por la Procuradora Sra. de la Lastra Olano, en nombre y representación de don Mauricio, que actúa en su propio nombre y en representación de la comunidad hereditaria de doña Camila, contra la entidad mercantil "IGUALATORIO MÉDICO-QUIRÚRGICO COLEGIAL, S.A.", debo condenar y condeno a la demandada a que abone al actor la cantidad de 9.609.533 pesetas más el interés legal incrementado en dos puntos desde la fecha de la sentencia. Sin imposición de las costas procesales".
Apelada la sentencia de primera instancia por la representación procesal de la parte demandada, y, sustanciada la alzada, la Sección Tercera de la Audiencia Provincial de Santander dictó sentencia, en fecha 13 de junio de 1995, cuyo fallo dice textualmente: "Que desestimando como desestimamos el recurso de apelación interpuesto por la representación de la mercantil "IGUALATORIO MÉDICO-QUIRÚRGICO COLEGIAL, S.A.", contra la sentencia dictada por el Juzgado de Primera Instancia número 9 de Santander, de fecha 23 de septiembre de 1994, en los autos originales de los que dimana el presente rollo de apelación, debemos confirmar y confirmamos en todas sus partes la sentencia recurrida, haciendo expresa condena en las costas devengadas en esta alzada a la entidad recurrente".
El Procurador don Javier Cereceda Fernández-Oruña, en nombre y representación de la entidad mercantil "IGUALATORIO MÉDICO-QUIRÚRGICO COLEGIAL, S.A., DE SEGUROS", interpuso, en fecha 21 de septiembre de 1995, recurso de casación contra la referida sentencia, por los siguientes motivos, al amparo del artículo 1692.4 de la Ley de Enjuiciamiento Civil: 1º) por infracción del artículo 1 de la Ley 50/80 de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, en relación con el artículo 105 de la misma Ley, así como de la jurisprudencia contenida entre otras, en SSTS de 28 de junio de 1985, 9 de febrero de 1994 y 8 de junio de 1992; 2º) por aplicación indebida del artículo 3.1 de la Ley 50/80 de 8 de octubre de Contrato de Seguro, en su relación con las condiciones generales primera y quince contenidas en la póliza de seguro de asistencia sanitaria suscrita entre los actores y la entidad hoy recurrente, aportada junto con la demanda iniciadora del pleito, cuya vigencia y contenido son admitidos por las partes, así como de la jurisprudencia contenida, entre otras, en SSTS de 16 de octubre de 1992, y, suplicó a la Sala: "Que se dicte sentencia, casando y anulando la recurrida, dictando otra en su lugar por la que, con estimación de los motivos invocados, se desestime íntegramente la demanda formulada por don Mauricioy doña Camilafrente a mí representada, con imposición de las costas de la primera instancia a tales actores".
Admitido el recurso y evacuado el trámite de instrucción, el Procurador don José Tejedor Moyano, en nombre y representación de don Mauricioy de doña Camila, lo impugnó mediante escrito, de fecha 29 de marzo de 1996, suplicando a la Sala: "Que se dicte sentencia en su día por la que desestimando el recurso se confirmen las sentencias objeto del mismo, todo ello con imposición de costas a la parte recurrente".
No habiendo solicitado las partes celebración de vista, la Sala acordó resolver el presente recurso previa votación y fallo, señalando para llevarla a efecto el día 29 de junio de 2000, en que tuvo lugar.
Ha sido Ponente el Magistrado Excmo. Sr. D. ROMÁN GARCÍA VARELA
Son antecedentes necesarios para la resolución de este recurso de casación los siguientes:
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- A finales del año 1990, le fue detectado un carcinoma de mama intradictal infiltrante a doña Camila, por lo que, de modo urgente, se le practicó una mastectomía radical por el Doctor Carlos Miguel, siendo los gastos médicos y hospitalarios derivados de tal intervención por cuenta de la entidad aseguradora, con arreglo a la póliza concertada entre don Mauricio, esposo de doña Camila, y la entidad "IGUALATORIO MÉDICO QUIRÚRGICO COLEGIAL, S.A. DE SEGUROS".
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- Realizada la operación, por consejo del propio médico de la entidad aseguradora, se estudió el tratamiento que debía seguir la paciente, y se acordó el radioterápico con acelerador lineal, dadas las características de la enferma y por ser una técnica eficaz y menos agresiva que otras que entonces se practicaban en los hospitales de Cantabria.
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- Tal tratamiento, al no existir en ninguno de los centros hospitalarios de Cantabria sino a partir del año 1992, fue aplicado a la paciente fuera de esta Comunidad por el Servicio de Oncología de la Clínica Universitaria de Pamplona, en el periodo comprendido entre el día 2 de enero de 1991 y el 6 de febrero del mismo año.
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- Como consecuencia de los gastos originados por doña Camilaen este Centro hospitalario, la entidad demandada entregó a la actora de la cantidad de CIENTO NUEVE MIL TRESCIENTAS DIECIOCHO PESETAS (109.318 pesetas), como compensación económica graciable.
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- Transcurrido un año desde el tratamiento de Irradiación a que fue sometida la paciente, en una revisión de control rutinario le fueron descubiertos unos quistes hepáticos, consecuencia de la metástasis del carcinoma extirpado anteriormente, sometiéndose doña Camilaa un nuevo tratamiento quimioterápico con soporte de cédulas mielopoyéticas de sangre, que se estimó médicamente como el más adecuado a las circunstancias de la enferma.
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- Asimismo, este tratamiento no se le pudo dispensar en Cantabria, al no ser practicada tal técnica en ninguno de sus centros hospitalarios, y fue efectuada a la paciente en la Clínica Universitaria de Pamplona, durante el período comprendido entre el mes de marzo de 1992 y el de agosto del mismo año.
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- En la póliza suscrita entre don Mauricio, como tomador del seguro, a la vez que asegurado en unión de sus familiares, y el "IGUALATORIO MÉDICO QUIRÚRGICO COLEGIAL, S.A. DE SEGUROS" como aseguradora, que tenía la categoría de "Póliza Oro", se contienen, las Condiciones Generales, entre las que se encuentra la cláusula decimoquinta, cuyo primer párrafo es del siguiente tenor: "La asistencia, de conformidad con lo previsto en las disposiciones reglamentarias aplicables, se prestará exclusivamente dentro del ámbito de la provincia de Santander y mediante el sistema de libre elección de facultativo, por parte del asegurado, de entre los profesionales sanitarios que figuren en las listas entregadas al contratante, por la entidad, en el momento de la firma de la póliza, debiendo contar en ellas el lugar, días y horas de consulta de cada facultativo, así como una relación de los Sanatorios y Clínicas en que podrán ingresar los enfermos, en caso de tener que ser sometidos a intervención quirúrgica. Las ulteriores modificaciones que puedan llevarse a cabo en las aludidas listas, deberán ser comunicadas oportunamente al contratante"; además, en el inicio del segundo párrafo de esta cláusula, se expresa: "La Entidad no se hace responsable de los honorarios de facultativos que no figuren en las listas entregadas al contratante (...)".
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- Don Mauricioy su esposa doña Camilademandaron por los trámites del juicio declarativo de menor cuantía al "IGUALATORIO MÉDICO QUIRÚRGICO COLEGIAL, S.A. DE SEGUROS", e interesaron las peticiones que se detallan en el antecedente de hecho primero de esta sentencia.
La cuestión litigiosa se centraba en si, como consecuencia de la póliza referenciada de asistencia sanitaria, la entidad demandada debe o no sufragar los gastos de hospitalización y del tratamiento médico seguido por la paciente en un centro hospitalario fuera de Cantabria.
El Juzgado acogió en parte la demanda y condenó a la demandada a que abonara a la actora la cantidad de NUEVE MILLONES SEISCIENTAS NUEVE MIL QUINIENTAS TREINTA Y TRES PESETAS (9.609.533 PESETAS), más el interés legal incrementado en dos puntos desde la fecha de la resolución, y su sentencia fue confirmada en grado de apelación por la de la Audiencia.
La entidad "IGUALATORIO MÉDICO QUIRÚRGICO COLEGIAL, S.A. DE SEGUROS" ha interpuesto recurso de casación contra la sentencia de la Audiencia por los motivos que se examinan a continuación.
Los dos motivos del recurso, ambos con cobertura en el artículo 1692.4 de la Ley de Enjuiciamiento Civil -uno, por infracción del artículo 1 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, en relación con el artículo 105 de este texto legal, y de la doctrina jurisprudencial que cita, por cuanto que, según acusa, la sentencia impugnada considera que tales cláusulas son limitadoras de los derechos del asegurado, cuando lo son del riesgo contratado; y otro, por transgresión del artículo 3, párrafo primero, de la Ley de Contrato de Seguro, ya que, según aduce, la resolución de instancia no ha valorado que la cláusula decimoquinta de la póliza en modo alguno puede considerarse inicua, desproporcionada o injusta, ni de ella se desprende una especial onerosidad para el asegurado- se examinan conjuntamente, por su unidad de planteamiento, y se desestiman por las razones que se dicen seguidamente.
Es evidente que, cuando doña Camilasufrió la enfermedad antes referida, estaba privada de los medios técnicos que eran menester para la atención y curación de su afección, pues aunque los mismos le fueron ofrecidos en la póliza para su prestación en Cantabria, con libre elección de médicos del cuadro facultativo de la aseguradora y en los centros asistenciales de la misma, sin embargo en la demarcación territorial mencionada no se disponía de los métodos referidos, ni cabía elegir dentro de la lista indicada a quienes los prescribieran, pues, al no existir allí los instrumentos necesarios, aquellos carecían de ellos, de manera que la entidad aseguradora estaba desprovista de la cobertura correspondiente para facilitar esos servicios.
Los tratamientos radioterápicos y quimioterápicos a aplicar a la enferma figuraban dentro del contenido de la póliza, con mayor incidencia, inclusive, cuando la misma, concertada en el año 1984, a cambio de una mayor prima, adquirió la categoría especial denominada "Póliza Oro", por la que se incrementaron los servicios a percibir por el asegurado.
Ante ello, en este caso, se produce una clara infracción por la entidad aseguradora del artículo 105 de la Ley de Contrato de Seguros, en cuanto que ha asumido unas prestaciones que no pudo facilitar, lo que convierte las estipulaciones de la póliza determinantes del riesgo asegurado y de la forma de solventarlo en cláusulas limitativas de los derechos del asegurado, y, además, lesivas, dentro de los parámetros establecidos en el artículo 32 de la Ley de Contrato de Seguro, al infringir el principio básico y fundamental incorporado a la cláusula general primera ("el asegurador proporcionará al asegurado la asistencia médico y quirúrgica en toda clase de enfermedades o lesiones comprendidas en las especialidades y modalidades que figuran en la descripción de los servicios de la póliza").
Es obvio que el contrato de prestación de servicios médico-quirúrgicos no es de los de reintegro de gastos de esta clase, pero, en el supuesto del debate, el pago de dichos costos supone una secuela de la vulneración por la entidad aseguradora de las condiciones de la póliza, debido a que doña Camilasolicitó la prestación de los servicios a la entidad recurrente, y, como no le fueron procurados, acudió a su contratación privada, para interesar más tarde el abono de su importe, con la particularidad de que no eligió libremente un tratamiento no disponible en Cantabria, sino que lo hizo guiado por el Consejo Médico, y, con singularidad, por el facultativo de la entidad aseguradora que la atendió inicialmente.
La recurrente manifiesta que una cosa son los servicios, prestaciones o riesgos asegurados por la póliza, y otra la forma como deben ser cubiertos, esto es, que cabe ofertar el tratamiento de determinada enfermedad, pero siempre dentro de las fronteras funcionales documentalmente establecidas, pero tal planteamiento contiene ingredientes restrictivos y no sirve para el objetivo pretendido, toda vez que si se asegura el sistema curativo de determinada enfermedad, éste no puede estar sujeto a ningún tipo de mengua, salvo que en la propia póliza se particularice la relación de los medios a través de los cuales será asistida y, en tal hipótesis, los excluidos, según ha sentado reiteradamente la doctrina jurisprudencial, figurarán relacionados con detalle y expresamente aceptados y firmados por el tomador del seguro, pues no se puede expresar de forma genérica que la póliza garantiza un método concreto, con lo que se crea en el asegurado la expectativa de que su salud en esos espacios especiales está completamente atendida, para, después, por medio de una limitación de ámbito territorial, participarle que no está comprendido porque en Cantabria no existe la aplicación del mismo, puesto que esa cláusula cercena lo ofrecido contractualmente y se convierte en lesiva de conformidad con el artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro.
La cláusula decimoquinta de la póliza, que limita territorialmente la prestación de los servicios, se configura, en principio, como restrictiva de los mismos, pero no es, en sí, lesiva, ya que esta valoración proviene de la intención, mediante su aplicación, de no prestar los riesgos asegurados, que fue lo acaecido en el presente caso, desde que la entidad aseguradora pretendió no cumplir las obligaciones concertadas en base a que dicha estipulación le impedía actuar fuera del territorio de Cantabria, y ahí es precisamente donde comienza la lesividad para el asegurado.
La compañía "IGUALATORIO MÉDICO QUIRÚRGICO COLEGIAL, S.A. DE SEGUROS", ante la petición de un tratamiento concreto para doña Camila, tenía que ofrecer los medios necesarios para administrarlos en Cantabria, o bien facilitárselos fuera de esta Comunidad, pero no dejar desvalido al asegurado de la protección contratada, lo que hace entrar en juego el artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro, que convierte en lesivas las cláusulas limitativas de la póliza.
El planteamiento de la recurrente -respecto a que la elección por conveniencia subjetiva, con o sin consejo médico, de un tratamiento, excede de los límites contratados, porque, si ello no fuere de tal forma considerado, se llegaría al efecto de que un asegurado puede elegir cualquier sistema curativo donde quiera que fuere del mundo, lo que quebrantaría el principio de la equivalencia de las prestaciones entre las partes- es endeble y no vale para el objetivo pretendido, toda vez que sólo se trataba de acudir a técnicas normales, conocidas y utilizadas en hospitales de España, dotados con los medios exigidos por la sociedad y puestos a disposición de los ciudadanos por la sanidad publica, como es el servicio radioterápico de un acelerador lineal, y la resolución de instancia ha condenado a la entidad aseguradora a satisfacer una asistencia contratada y no prestada por la carencia de los procedimientos adecuados.
Por demás, la doctrina contenida en las sentencias de esta Sala reseñadas por la recurrente no es extrapolable a la coyuntura de autos.
La desestimación de todos los motivos del recurso produce la de éste en su integridad con las preceptivas secuelas determinadas en el artículo 1715.3 de la Ley de Enjuiciamiento Civil respecto a las costas y a la pérdida del depósito constituido.
Por lo expuesto, en nombre del Rey y por la autoridad conferida por el pueblo españolFALLAMOS
Que debemos declarar y declaramos no haber lugar al recurso de casación interpuesto por la entidad "IGUALATORIO MÉDICO QUIRÚRGICO COLEGIAL, S.A. DE SEGUROS" contra la sentencia dictada por la Sección Tercera de la Audiencia Provincial de Santander en fecha de trece de junio de mil novecientos noventa y cinco. Condenamos a la recurrente al pago de las costas causadas y a la pérdida del depósito constituido. Comuníquese esta sentencia a la referida Audiencia con devolución de los autos y rollo en su día remitidos.
Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA pasándose al efecto las copias necesarias, lo pronunciamos, mandamos y firmamos . ROMÁN GARCÍA VARELA; LUÍS MARTÍNEZ CALCERRADA GÓMEZ; JESÚS CORBAL FERNÁNDEZ. Firmado y rubricado. PUBLICACIÓN.- Leída y publicada fue la anterior sentencia por el EXCMO. SR. D. Román García Varela, Ponente que ha sido en el trámite de los presentes autos, estando celebrando Audiencia Pública la Sala Primera del Tribunal Supremo, en el día de hoy; de lo que como Secretario de la misma, certifico.
