Contenido de los cuidados paliativos

AutorIsidoro Martín Sánchez
Páginas53-89
5.
CONTENIDO DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS
Los cuidados paliativos no se concretan en una única actuación sino que,
por el contrario, constituyen un proceso que requiere múltiples medidas de
naturaleza diversa. Todas ellas están destinadas a ayudar al paciente terminal,
así como a sus familiares y allegados, a soportar de la mejor manera posible el
tránsito hacia el final de la vida.
Estas medidas están basadas en los principios que inspiran los cuidados
paliativos –anteriormente mencionados y enunciados por la Organización
Mundial de la Salud149– y son las siguientes:
1) el alivio del dolor;
2) la sedación paliativa;
3) la adecuación del esfuerzo terapéutico;
4) la atención espiritual al paciente;
5) el apoyo a los familiares en la enfermedad y en el duelo.
A ellas dedicaremos los siguientes epígrafes, pero antes debemos conocer
cuál es su relación con los principios básicos de la Bioética porque constituyen
su fundamento ético.
5.1. LA RELACIÓN ENTRE EL CONTENIDO DE LOS CUIDADOS PALIATI-
VOS Y LOS PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA BIOÉTICA
Estos principios fueron formulados en el Informe Belmont150 y sistematiza-
dos y desarrollados por BEAUCHAMP y CHILDRESS en 1979151.
149 Recommendation of the European Association for Palliative Care (EAPC) 2009, Mi-
nisterio de Sanidad y Política Social, p. 21).
150 Este Informe fue fruto de la National Comission for the Protection of Human Subjects
of Biomedical and Behavioral Research creada en Estados Unidos en 1974 para estudiar los
problemas éticos planteados por la experimentación científica sobre los seres humanos. El
Informe Belmont fue aprobado en 1978 y publicado en 1979.
151 BEAUCHAMP, T. L., y CHILDRESS, J.F., Principles of Biomedical Ethics, New York,
Oxford, 1994, 4ª edición; sobre este punto cfr. GRACIA, D., Como arqueros al blanco. Estudios
de la bioética, Madrid, 2004, p.118.
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Dichos principios, que no pueden dejar de ser tenidos en cuenta porque
constituyen la expresión de unos valores básicos que han sido paulatinamen-
te aceptados universalmente, son los siguientes: autonomía, beneficencia, no
maleficencia y justicia152.
El principio de autonomía, aunque es el primero de los enunciados en el
Informe Belmont, en la conciencia y la práctica médica es posterior a los de be-
neficencia y justicia153. Este informe se refiere al principio de autonomía bajo
la denominación de “respeto por las personas” y establece que “incorporará al
menos dos convicciones éticas: primera, que los individuos deberían ser trata-
dos como seres autónomos, y segunda, que las personas cuya autonomía está
disminuida deben ser objeto de protección” 154.
La relevancia práctica de este principio tuvo su origen en las denominadas
Cartas de los Derechos de los Enfermos, aprobadas por primera vez los Esta-
dos Unidos. Estas Cartas supusieron, al reconocer el derecho del paciente a
un consentimiento informado, un importante cambio en la relación existente
entre el médico y el enfermo que, como dijimos, estaba dominada por el pater-
nalismo imperante en la medicina hipocrática tradicional. El principio de au-
tonomía implica por tanto, como señala el Informe Belmont, el reconocimiento
de las convicciones y elecciones que la persona capaz realice en el ámbito sa-
nitario. Convicciones y elecciones expresadas a través del requisito, previo e
imprescindible, de un consentimiento informado.
Para el reconocimiento del principio de autonomía no son obstáculos los
mayores conocimientos técnicos del médico y el posible estado de deterioro
físico o mental en que pueda encontrarse enfermo. En primer lugar, porque el
paciente goza en numerosas ocasiones de la madurez de juicio suficiente para
decidir no sobre el tratamiento médico adecuado sino sobre lo que según su
jerarquía de valores es bueno para él, qué es lo verdaderamente importante
en este punto. Y en segundo término, porque aunque el paciente se encuentra
en una situación de incapacidad a causa de su enfermedad, el respeto a su dig-
152 Como señala CORTINA, A., Ética aplicada y democracia radical, cit., p. 224, la cual
considera que esto “va mostrando claramente que el procedimiento de la ética aplicada no
puede consistir en tomar unos principios con contenido y una supuesta Ética General y apli-
carlos a los problemas de decisión, sino en indagar en cada actividad concreta qué principios
y valores se han ido generando, principios y valores se expresan de forma peculiar los míni-
mos socialmente compartidos y racionalmente fundamentados: respeto a los derechos huma-
nos y los valores implícitos en el procedimiento de ético”.
153 Cfr. CORTINA, A., Ética aplicada y democracia radical, cit., p. 225 y ss., quien enumera
las razones por las que, a su juicio, el Informe Belmont menciona el principio de autonomía en
primer lugar.
154 Sobre este punto, cfr. CORTINA, A., Ética aplicada y democracia radical, cit., p. 224 y
GAFO, J., Historia de una nueva disciplina: la Bioética. Derecho biomédico y bioética, Granada,
1998, p. 103.
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Los cuidados paliativos: un estudio jurídico
nidad exige que el personal sanitario elija un tratamiento acorde con la escala
de valores que ha informado su vida155.
No obstante su importancia, el principio de autonomía no supone aceptar
con carácter ilimitado las decisiones del paciente. Por el contrario, estas deci-
siones pueden no ser atendidas cuando colisionan con otros principios éticos
o con los derechos de terceros156.
El principio de beneficencia, lo mismo que el de no maleficencia, aparece
mencionado en el Corpus hippocraticum, el cual establece entre las obligacio-
nes del médico las de favorecer o al menos no causar daño al enfermo157. La
obligación de no causar daño –no perjudicar– apareció vinculada mucho más
tarde a la expresión latina primum non nocere –ante todo, no hacer daño– que
no estaba contenida en el Corpus hippocraticum y fue utilizada por primera
vez en las discusiones médicas neohipocráticas del siglo XIX158. Por su parte, el
Informe Belmont no contenía una clara distinción de los principios de benefi-
cencia y no maleficencia, limitándose a establecer dos normas: la de no causar
daño a las personas y la de asegurar su bienestar entre los posibles beneficios
y minimizando los posibles riesgos159.
La medicina occidental ha venido sosteniendo de modo prácticamente
unánime que favorecer y no hacer daño son dos obligaciones distintas, aun-
que ciertamente la relación entre las mismas haya cambiado a lo largo de las
diversas épocas históricas. En la actualidad se sigue manteniendo este cri-
terio, generalmente sobre la base de entender que la obligación de no hacer
daño al enfermo tiene un contenido más amplio imperativo que la de favore-
cerle y promover su bien.
El principio de beneficencia, entendido como hacer el bien, se encuentra
incluido, además de en el Corpus hippocraticum, en la Declaración de Gine-
bra de 1948160 y supone la obligación del médico de elegir lo que crea que es
mejor para el enfermo161. No obstante, aunque su destinatario primario es el
paciente, algún autor considera que cabe entenderlo también con un criterio
155 Sobre estas cuestiones CORTINA, A., Ética aplicada y democracia radical, cit., pp.
238-239.
156 Cfr. sobre este punto GAFO, J., Bioética teológica, cit. p. 43.
157 Sobre este punto cfr. GRACIA, D., Como arqueros al blanco. Estudios de la bioética, cit.,
pp. 226-227.
158 Sobre este punto cfr. GRACIA, D., Como arqueros al blanco. Estudios de la bioética, cit.,
p. 228.
159 Sobre este punto, cfr. CORTINA, A., Ética aplicada y democracia radical, cit., p. 225 y
GAFO, J., Historia de una nueva disciplina…, cit. p. 100.
160 En ella se afirma que “la salud de mi paciente será mi primera preocupación”; sobre
este punto cfr. GAFO, J., Bioética teológica, cit. p. 46.
161 Cfr. CASTELLANO ARROYO, M., “La Deontología médica: teoría y práctica”, Derecho
biomédico y bioética, (coord. Romeo Casabona), Granada, 1998.

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