Ciencia, salud y educacion una prioridad (SHE) y un modelo (CNIC)
| Autor | Valentín Fuster |
| Cargo | MD, PhD |
| Páginas | 7-17 |
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El infarto de miocardio y el infarto cerebral son eventos dramáticos a nivel personal. Son causados por denominada enfermedad aterotrombótica, la cual produce una obstrucción de las arterias principales que nutren dichos órganos (Fig. 1). Los factores desencadenantes de tal enfermedad están asociados en parte a la conducta de los humanos en sociedades cada vez más consumistas; nos referimos al tabaquismo, falta de ejercicio, consumo alto de calorías y de productos grasos con consiguiente obesidad, colesterol elevado y diabetes, así como presión arterial alta asociada a estrés y obesidad etc. Además, evidencias recientes sugieren que algunos de estos factores de riesgo que contribuyen a la obstrucción de las arterias principales de corazón y cerebro también pueden obstruir silenciosamente sus pequeñas arterias; en parte ello puede contribuir a la disminución del poder cognitivo en el adulto así como a la degeneración cerebral senil.
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Figura 1. Oclusión arterial en corazón (infarto de miocardio) y cerebro (tres tipos de infarto cerebral)
Pero tales eventos cardiovasculares son también dramáticos a nivel global ya que no solamente son la primera causa de muerte a nivel mundial. Además, su prevalencia está aumentando y el alto coste económico de tratamiento —tecnológico y farma-Page 8cológico— es ya inaccesible en muchas regiones del globo, con perspectiva a extenderse en un futuro próximo a regiones de economía intermedia o incluso alta.
De acuerdo con estas realidades, hemos establecido una entidad internacional bajo el concepto prioritario «Science, Health and Education» (SHE). Tal entidad tiene sus bases en un nuevo modelo español de investigación y financiación, el «Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares» (CNIC). La investigación es aplicada a promover la salud cardiovascular y manejar la enfermedad, ambas, a nivel individual y a nivel poblacional; además, el CNIC intenta descubrir e incentivar a los jóvenes investigadores del futuro. La financiación es pública y privada, excluyendo la empresa farmacéutica y así evitando conflictos de interés. Dentro de la esfera cardiovascular, la entidad SHE como prioridad conceptual, y el CNIC como base o modelo científico, pueden servir de piloto o de aplicación para otros aspectos de la salud y de la enfermedad en general.
No cabe ya duda de que, al hablar de la aterotrombosis, estamos hablando de una enfermedad inflamatoria. Aunque en el organismo humano la inflamación propiamente dicha sea tan sólo un mecanismo defensivo, a menudo para neutralizar la infección de bacterias (Fig. 2), en la enfermedad aterotrombótica el proceso inflamatorio es una reacción de defensa a tres cuerpos extraños, y bien es deficitario o bien es excesivo o tóxico. En otras palabras, La arteria no reconoce de forma fisiológica o basal estos elementos extraños y, cuando aparecen, se pone en marcha un proceso inflamatorio, que en el caso de la aterotrombosis es imperfecto, porque o bien es insuficiente o es demasiado activo, o bien decide «suicidarse» por considerar que hay demasiado substrato extraño y se considera incapaz de gestionar ese proceso. Todo ello se sospechaba, pero lo hemos podido comprobar en los últimos años gracias al avance de las técnicas de imagen.
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Figura 2. Inflamación. Protectora de la salud. Fuente: Esquema elaborado por Valentín Fuster a partir de la publicación: R Medzhitov. Nat 2008; 454: 428.
Figura 3. Placa de alto riesgo - inflamación activa. Fuente: Moreno P, Sanz J, Fuster V. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 2315.
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Daño endotelial (Fig. 3). El primer cuerpo extraño son células endoteliales muertas de la superficie de la arteria como resultado del daño producido por los denominados factores de riesgo (ie. alto colesterol, tabaquismo, hipertensión, diabetes, etc.). Una vez que el endotelio está dañado por estos factores de riesgo, hacen su aparición dentro de la arteria las partículas de transporte de colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) o «colesterol malo», y el organismo intenta defenderse de esta agresión endotelial mediante un proceso inflamatorio mediado por la reacción de las llamadas «células madre», stem cells, o de las células análogas residentes en la médula ósea. Desgraciadamente este mecanismo de defensa tiende a ser insuficiente y a menos que se corrijan los factores de riesgo, el LDL sigue penetrando y acumulando.
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Vasa Vasorum (Fig. 3). El segundo cuerpo extraño que conlleva reacción inflamatoria es la hemorragia o extravasación de células rojas dentro de la pared arterial; ello es debido a la ruptura de pequeños vasos de la pared, denominados vasa vasorum, que tratan de extraer el exceso de LDL depositado. Específicamente, estos pequeños vasos empiezan a proliferar y, dado que su arquitectura es muy primitiva, favorecen la extravasación de células rojas, desencadenando una inflamación muy agresiva de células blancas monocíticas que, aunque resuelve la hemorragia, también puede destruir la capa elástica de la arteria, haciendo que la placaPage 9 de ateroma pierda su estructura fundamental y peligre su ruptura o ulceración. Hemos podido constatar que cuando se administra algún tipo de fármaco (ie estatinas) que reduzca el colesterol LDL en sangre, y por tanto en los vasa vasorum, se favorece la salida del exceso de colesterol LDL depositado en la pared arterial; se trata de un proceso reversible, aunque el ritmo de regresión sea lento (24 meses). El mensaje debe transmitirse de forma muy clara, y es necesario insistir en que los pacientes con factores de riesgo cardiovascular no deben tener un colesterol LDL en sangre por encima de 70, porque de lo contrario el LDL se deposita en la pared arterial y no se favorece su salida.
Llegados a este punto, ya tenemos dos objetivos de investigación esenciales: en primer lugar, cómo vamos a ser capaces de estimular el proceso de regeneración celular mediado por las stem cells, y en segundo, cómo documentamos los factores de riesgo y reducimos el LDL en sangre para así evitar el proceso inflamatorio y favorecer la salida del LDL de la arteria.
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Colesterol LDL Depositado (Fig. 3). Tras los dos procesos anteriormente explicados, se pone en marcha el mecanismo por el que el tercer cuerpo extraño, el colesterol LDL o «colesterol malo» depositado en la pared arterial atrae a los monocitos, que penetran en la pared y lo transfieren al colesterol HDL o «colesterol bueno», también favoreciendo su salida. Éste es el proceso que explica cómo el colesterol HDL elevado en sangre puede ejercer, hasta cierto punto, un grado de prevención de la enfermedad cardiovascular. El problema que encontramos aquí no es que el proceso inflamatorio sea excesivo, y la célula blanca o monocito decide claudicar, puesto que encuentra tanto sustrato extraño que ya no inicia la lucha, entrando en una fase de muerte celular lenta denominada apoptosis. Esta situación es realmente delicada porque la apoptosis va acompañada de la generación de factor tisular, de tal manera que si la placa vulnerable se rompe en la luz vascular, la sangre circulante y el sistema de coagulación se encuentran con el factor tisular y la arteria se ocluye por un trombo agudo, sobreviniendo el infarto de miocardio. La pregunta es si el proceso celular de defensa, apoyándose en un aumento del HDL o «colesterol bueno», consigue reducir la población de células que entran en apoptosis. En verdad, cuando semanalmente inyectamos HDL humano, en la forma de Apo A-1, en conejos que padecen aterosclerosis la regresión de células inflamatorias de la placa de ateroma tiene lugar en menos de cuatro semanas. Este es un tiempo mucho más corto que la reducción del depósito del colesterol LDL por la administración de estatinas. No cabe duda de que el objetivo futuro debe ser cómo conseguir aumentar el nivel del colesterol HDL en el humano.
En resumen, bajo el contexto científico, en el año 2010 el infarto de miocardio se considera que es el resultado de un fallo de los tres mecanismos de defensa: los factores de riesgo derivan en daño endotelial, no se generan suficientes células progenitoras capaces de cubrir ese daño, el LDL penetra en la pared, los vasa vasorum proliferan, la hemorragia subsiguiente induce una inflamación excesiva, se destruye la elástica interna de la arteria, la placa se rompe en la luz vascular, la sangre circulante y el sistema de coagulación se encuentran con el factor tisular y la arteria se ocluye por un trombo. La investigación futura debe ir dirigida a ofrecer un apoyo extra a los mecanismos de defensa, más que a bloquear procesos redundantes, y a cómo podemos conocer el funcionamiento de esos mecanismos con técnicas de imagen.
Abordando los aspectos científicos de la enfermedad cardiovascular, resulta interesante pasar del corazón al cerebro, para demostrar que, a pesar de que estamos en localizaciones diferentes, hablamos de la misma enfermedad, lo que obliga ya desde este momento a razonar de forma muy distinta a lo que se ha hecho hasta la fecha.
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