Certificado de salarios para contingencias profesionales (3AT23)
| Actualizado a | Enero 2023 |
C-028 cas (3 AT 23) 20190304
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MINISTERIO
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL
YMIGRACIONES
SECRETARÍA DE ESTADO
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
Y PENSIONES
INSTITUTO
NACIONALDE LA
SEGURIDAD SOCIAL
Registro INSS
CERTIFICADO DE SALARIOS PARA
CONTINGENCIAS PROFESIONALES
Puede solicitar este trámite a través de
l
t
a Sede Electrónica de la Seguridad
Social (http://sede.seg-social.gob.es),
anto con certificado digital como con
Cl@ve permanente. También puede
presentar un ejemplar firmado en un
Centro de Atención e Información de la
Seguridad Social previa solicitud de cita
previa en el teléfono 901 10 65 70 o en
www.seg-social.es.
ENTIDAD DE COBERTURA: INSS / MUTUA
DATOS DE LA EMPRESA
Nombre o razón social
Código cuenta cotización (CCC)
Domicilio (calle o plaza y número) Localidad
Código postal Provincia Núm. de teléfono Actividad
Nombre y apellidos de la persona que certifica DNI - NIE - pasaporte Cargo en la empresa
DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO
Apellidos y nombre DNI - NIE - pasaporte
Núm. de la Seguridad Social
Lugar del accidente Fecha del accidente Fecha de la baja
Fecha ingreso en la empresa
Profesión Tareas realizadas
DATOS LABORALES
Tipo de contrato: Fijo Fijo discontinuo Eventual Tiempo parcial Pluriempleo
Modalidad de remuneración
Por unidad de tiempo diaria semanal mensual
Por unidad de obra
Mixta
Normativa sectorial o Convenio colectivo aplicable
DATOS SALARIALES
Cuantías percibidas el día del accidente:
Sueldo o jornal por unidad de tiempo
Remuneración por tarea o unidad de obra
Casa habitación
Alimentos
Antigüedad
Pagas extraordinarias anuales:
Julio Diciembre Otras
Cuantías referidas a los 365 días inmediatamente anteriores al del accidente:
Beneficios o participación en ingresos computables
Pluses y retribuciones complementarias:
Comisiones
Horas extraordinarias
Trabajos nocturnos, penosos, tóxicos y peligrosos
Otros
Primas de asistencia
Primas de producción
Incentivos por unidad de obra
Otros
Días laborables efectivamente trabajados: Días laborables según Convenio:
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