Certificado de empresa para la solicitud de incapacidad temporal
| Fecha | 05 Junio 2025 |
CERTIFICADO DE EMPRESA PARA LA
SOLICITUD DE INCAPACIDAD TEMPORAL
MINISTERIO
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL
Y MIGRACIONES
SECRETARÍA DE ESTADO
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
Y PENSIONES
INSTITUTO
NACIONALDE LA
SEGURIDAD SOCIAL
C-034 cas V.4 20250529
Registro INSS
Puede solicitar este trámite a través de la Sede Electrónica de la Seguridad Social
(https://sede.seg-social.gob.es), tanto con certificado digital como con Cl@ve permanente. Si no dispone de
ningún sistema de identificación electrónica, podrá realizar el trámite en https://run.gob.es/tramites o
presentar un ejemplar firmado por correo ordinario o en un Centro de Atención e Información de la Seguridad
Social solicitando cita previa en los teléfonos 901 10 65 70 / 91 541 25 30 o en
https://run.gob.es/trdcita
D/Dª con DNI - NIE - pasaporte
que desempeña en la empresa el cargo de
CERTIFICA que son ciertos los datos relativos a la empresa, así como los personales, profesionales y de cotización, que a
continuación se consignan:
1.
DATOS DE LA EMPRESA
Nombre o razón social Código de cuenta de cotización
Domicilio habitual: (calle, plaza)
Número Bloque Escalera Piso Puerta
Código postal
Localidad Provincia Teléfono
2.
DATOS DEL/DE LA TRABAJADOR/A
Apellidos y nombre DNI -NIE - pasaporte
Domicilio habitual: (calle, plaza)
Número Bloque Escalera Piso Puerta
Código postal
Localidad Provincia
Número de la Seguridad Social
Grupo de cotización
DATOS LABORALES
Profesión Categoría
Fecha de alta en la empresa Fecha de baja en la empresa
Fecha de la extinción del contrato de trabajo Tipo de contrato(1) Causa de la extinción o suspensión del contrato(2)
¿Tiene días de vacaciones anuales
etribr uidas y no disfrutadas?(3)
SÍ NO
Número de días desde hasta
DATOS DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL
Fecha de la baja médica Último parte de confirmación abonado. Número: Fecha:
BASES DE COTIZACIÓN DEL MES ANTERIOR AL DE LA BAJA MÉDICA(4) (en caso de un contrato a tiempo parcial/fijo discontinuo se certificarán los 3 meses
inmediatamente anteriores al mes previo al de la baja médica).
Año Mes Núm. días
cotizados Base de cotización
contingencias comunes Base AT/EP Observaciones(5)
3.
BASES DE COTIZACIÓN POR CONTINGENCIAS COMUNES Y POR AT/EP, DURANTE LOS ÚLTIMOS
180 DÍAS PRECEDENTES A LA FINALIZACIÓN DE LA RELACIÓN LABORAL
Año Mes(6) Núm. días
cotizados(7) Base de cotización de
contingencias comunes Base AT/EP(8)
P
or vacaciones anuales retribuidas y no disfrutadas antes de la fecha de finalización de la relación laboral(9
)
TOTALES
a de de 20
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