La asistencia sanitaria transfronteriza: la autorización administrativa
| Autor | María Del Carmen Núñez Lozano |
| Páginas | 151-179 |
Page 151
María del Carmen Núñez Lozano
Catedrática de Derecho Administrativo
Universidad de Huelva
SUMARIO: I. INTRODUCCIÓN. II. LOS REGLAMENTOS SOBRE LA COORDINACIÓN DE LOS SISTEMAS DE SEGURIDAD SOCIAL: 1. Ámbito en el que opera la autorización administrativa e instancia competente. 2. Requisitos para la obtención de la autorización administrativa. 3. Procedimiento. 4. Efectos de la autorización administrativa. III. LA DIRECTIVA RELATIVA A LA APLICACIÓN DE LOS DERECHOS DE LOS PACIENTES EN LA ASISTENCIA SANITARIA TRANSFRONTERIZA. 1. Introducción. 2. El carácter excepcional de la autorización administrativa. 3. La autorización administrativa. 4. El procedimiento de autorización. 5. La articulación de la DAT con los reglamentos de coordinación. IV. EL REAL DECRETO 81/2014, DE 7 DE FEBRERO, POR EL QUE SE ESTABLECEN NORMAS PARA GARANTIZAR LA ASISTENCIA SANITARIA TRANSFRONTERIZA, Y POR EL QUE SE MODIFICA EL REAL DECRETO 1718/2010, DE 17 DE DICIEMBRE, SOBRE RECETA MÉDICA Y ÓRDENES DE DISPENSACIÓN. V. CONCLUSIONES.
Como se ha explicado en el capítulo anterior, una de las modalidades de asistencia sanitaria transfronteriza es la que tiene lugar de manera programada, esto es, efectuando un desplazamiento con este fin.
La modalidad se regula tanto en los reglamentos sobre coordinación de los sistemas de seguridad social [Reglamento (CE) 883/2004, del Parlamento Europeo y del Consejo, de 29 de abril de 2004, sobre la coordinación de los sistemas de seguridad social (Texto pertinente a efectos del EEE y de Suiza) y Reglamento (CE) 987/2009, del Parlamento Europeo y del Consejo, de 16 de septiembre de 2009, por el que se adoptan las normas de aplicación del
Page 152
Reglamento (CE) 883/2004, sobre la coordinación de los sistemas de seguridad social (Texto pertinente a efectos del EEE y de Suiza)] como en la Directiva 2011/24/UE, del Parlamento Europeo y del Consejo, de 9 de marzo de 2011, relativa a la aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza (DAT en lo sucesivo), transpuesta a nuestro Ordenamiento mediante el Real Decreto 81/2014, de 7 de febrero, por el que se establecen normas para garantizar la asistencia sanitaria transfronteriza, y por el que se modifica el Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre, sobre receta médica y órdenes de dispensación.
Tanto los reglamentos como la DAT, y en consecuencia el Real Decreto 81/2014, contemplan una autorización al efecto, de diferente alcance según se trate de los reglamentos o de la DAT y el Real Decreto. En todo caso, se trata de una autorización “para la cobertura económica” de la asistencia 1 y no por consiguiente para el estricto acceso a la misma. A su estudio se dedican las páginas que siguen, obviando por consiguiente otros aspectos de la asistencia sanitaria transfronteriza que han quedado expuestos en el capítulo precedente o que no guardan relación directa con la citada autorización.
Page 153
La autorización administrativa es necesaria para los supuestos en que una persona asegurada o los miembros de su familia se desplazan a un Estado miembro distinto del de residencia 2 con la finalidad de recibir prestaciones en especie durante su estancia (artículo 20.1 y 3 del Reglamento 883/2004) 3.
No es exigible, sin embargo, cuando, residiendo en un Estado distinto del competente, el desplazamiento tiene lugar al Estado miembro competente (artículo 18.1 del Reglamento 883/2004), salvo en el caso de los miembros de la familia de un trabajador fronterizo 4 que residan en el mismo Estado miembro que este cuando el Estado competente sea Dinamarca, Irlanda, Croacia, Finlandia, Suecia o Reino Unido (artículo 18.2 del Reglamento 883/2004) 5; si se trata de pensionistas o sus familias, no se exige la autorización cuando el Estado competente es uno de los incluidos en el anexo IV del Reglamento 883/2004 6 (artículo 27.2 del Reglamento 883/2004); igualmente, no se exige autorización cuando el trabajador fronterizo jubilado por vejez o invalidez sigue recibiendo prestaciones en especie en el Estado miembro en el que ejerció su última actividad como trabajador por cuenta ajena o propia, siempre y cuando dichas prestaciones sean continuación de un tratamiento iniciado en dicho Estado miembro 7; ello se aplica “mutatis mutandis a los miembros de la familia del antiguo trabajador fronterizo, salvo cuando el Estado miembro en que aquel ejerció su última actividad figure
Page 154
en la lista del anexo III” 8 (artículo 28.1 del Reglamento 883/2004). Tampoco es exigible la autorización en el supuesto del titular de una pensión que en los cinco años anteriores a la fecha efectiva de la pensión de vejez o invalidez ha ejercido durante al menos dos años una actividad como trabajador fronterizo por cuenta ajena o propia, respecto de las prestaciones en especie en el Estado miembro en que ejerció dicha actividad como trabajador fronterizo, siempre que dicho Estado miembro y el Estado miembro en que se halla la institución competente responsable del coste de las prestaciones en especie facilitadas al titular de una pensión en su Estado miembro de residencia hayan optado por ello y ambos Estados figuren en el anexo V 9 (artículo 28.2 del Reglamento 883/2004) 10.
Este régimen no se aplica en el ámbito del Instituto Social de las Fuerzas Armadas, la Mutualidad General Judicial y la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, no porque no sea precisa la autorización sino porque el artículo 20 del Reglamento 883/2014 no es aplicable a los colectivos que se integran en el Instituto o en las Mutualidades (artículo 41 y anexo II.B del Reglamento 987/2009). Si es en cambio aplicable la DAT 11.
La competencia para otorgar la autorización corresponde a la institución competente (artículo 20.1 del Reglamento 883/2004), que es, en lo que aquí interesa, “i) la institución a la cual el interesado esté afiliado en el momento de la solicitud de prestaciones, o ii) la institución de la cual el interesado tenga derecho a obtener prestaciones, o tendría derecho a ellas si él o uno o más miembros de su familia residieran en el Estado miembro donde se encuentra esta institución, o iii) la institución designada por la autoridad competente del Estado miembro de que se trate” (artículo 1q del Reglamento 883/2004) 12.
Page 155
En España, son las Direcciones Provinciales del Instituto Nacional de la Seguridad Social las que ostentan la “competencia para el reconocimiento del derecho al reintegro de gastos de asistencia sanitaria en aplicación de los Reglamentos Comunitarios” (artículo 15.3.4 del Real Decreto 2583/1996, de 13 de diciembre, de estructura orgánica y funciones del Instituto Nacional de la Seguridad Social y de modificación parcial de la Tesorería General de la Seguridad Social).
Son dos los requisitos que han de concurrir para obtener la autorización: 1) que el tratamiento figure entre las prestaciones previstas por la legislación del Estado miembro en que resida el interesado; 2) que habida cuenta del estado de salud del interesado en ese momento y de la evolución probable de la enfermedad, dicho tratamiento no pueda serle dispensado en un plazo justificable desde el punto de vista médico (artículo 20.2 del Reglamento 883/2004). Si la persona asegurada no reside en el Estado miembro competente, hay que tener en cuenta además si puede dispensarse el mismo tratamiento en el propio Estado miembro competente en un plazo médicamente justificable teniendo en cuenta el estado de salud del interesado en ese momento y la probable evolución de su enfermedad (artículo 26.2 del Reglamento 987/2009), salvo que se trate de un supuesto de asistencia urgente y de carácter vital (artículo 26.3 del Reglamento 987/2009), como se verá más adelante.
El primer requisito es, en principio, expresión de la competencia de los Estados para organizar sus sistemas de Seguridad Social, a la que repetidamente se ha referido el Tribunal de Justicia, que en la s. de 12 de julio de 2001 13 afirmó que “el Derecho comunitario no puede en principio producir el efecto de obligar a un Estado miembro a ampliar la lista de prestaciones médicas de las que se hace cargo su sistema de protección social y que el hecho de que un tratamiento médico esté cubierto o no por los regímenes del seguro de enfermedad de otros Estados miembros es indiferente a este respecto” (apartado 87). Con todo, hay que tener en cuenta que Estado competente y Estado de residencia no tienen por qué coincidir 14: si coinciden, es verdaderamente el Estado que corre con los gastos el que a la postre ha determinado las prestaciones; si no coinciden, las pres
Page 156
taciones que se pueden recibir en un tercer Estado miembro que presta la asistencia programada son las que contempla el Estado de residencia, no las previstas en...
Para continuar leyendo
Solicita tu prueba