Régimen especial aplicable a los trabajadores desplazados a territorio español
| Actualizado a | Abril 2014 |
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MINISTERIO
DE ECONOMÍA
Y HACIENDA
Agencia Tributaria
Teléfono: 901 33 55 33
www.agenciatributaria.es
Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas
Régimen especial aplicable a los trabajadores
desplazados a territorio español
Página 1
150
Modelo
Contribuyente
Espacio reservado para la etiqueta identificativa del contribuyente. Si no dispone de etiquetas, consigne sus datos
identificativos y adjunte una fotocopia del documento acreditativo de su número de identificación fiscal (NIF)
NIF
Primer apellido
Segundo apellido
Nombre
Ejercicio
Ejercicio
....
Sexo:
Hombre
Mujer
01
02
Fecha de nacimiento
...........................................
03
Domicilio habitual actual
31
Tipo de Vía
32
Nombre de la Vía
Pública
33
Tipo de
numeración
34
Calificador
del número
35
36
Bloque
37
Portal
38
Escalera
39
Planta
40
Puerta
41
Datos complementarios
del domicilio.
42
Localidad/Población
(si es distinta del municipio)
43
Código Postal
44
Nombre del Municipio
45
Provincia
46
Teléf. fijo
47
Teléf. movil
48
N.º de FAX
Número
de casa
Si el domicilio está situado en el extranjero
49
Domicilio / Adress
50
Datos complementarios
del domicilio.
51
Población/
Ciudad
52
e-mail
53
Código Postal
(ZIP)
54
Provincia/Región/
Estado
55
País
56
Código
País
57
58
59
Teléf. fijo
Teléf. movil
N.º de FAX
Datos adicionales de la vivienda en la que
tiene su domicilio actual.
05
Titularidad (clave)
Porcentaje de participación, en caso de propiedad o usufructo
06
07
Referencia catastral
Representante
NIF
Primer apellido
Segundo apellido
Nombre
Domicilio
31
Tipo de Vía
32
Nombre de la Vía
Pública
33
Tipo de
numeración
34
Número
de casa
35
Calificador
del número
36
Bloque
37
Portal
38
Escalera
39
Planta
40
Puerta
41
Datos complementarios
del domicilio.
42
Localidad/Población
(si es distinta del municipio)
43
Código Postal
44
Nombre del Municipio
45
Provincia
46
Teléf. fijo
47
Teléf. movil
48
N.º de FAX
Comunidad o Ciudad Autónoma de residencia en el ejercicio
Clave de la Comunidad Autónoma o de la Ciudad con Estatuto de Autonomía en la que tuvo su residencia en el ejercicio indicado
.................................................................................
08
Asignación tributaria a la Iglesia Católica
Si desea que se destine un porcentaje de la cuota íntegra al sostenimiento
económico de la Iglesia Católica, marque con "X" esta casilla
...................
09
Asignación de cantidades a fines sociales
Si desea que se destine un porcentaje de la cuota íntegra a los fines sociales previstos en el
Real Decreto 825/1988, de 15 de julio (BOE del 28), marque con "X" esta casilla
.............
10
Esta asignación es independiente y compatible con la asignación tributaria a la Iglesia Católica.
Declaración complementaria
Si esta declaración es complementaria de otra declaración anterior del mismo ejercicio indicado, indíquelo marcando con "X" esta casilla
.....................................................................
11
Si de la declaración complementaria resulta una cantidad a devolver inferior a la solicitada en la declaración anterior y ésta no hubiera sido todavía efectuada por la Administración,
marque con "X" esta casilla
............................................................................................................................................................................................................................................
12
Fecha y firma
Declaro que son ciertos los datos consignados en la presente declaración.
En
a
de
de
Ejemplar para la Administración
____________________________________ _____ __________________________ ____________
Firma:
Català
Galego
Valencià
Castellano
Català
Galego
Valencià
Castellano
Ver. 1.0/2011
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