Tratamiento ambulatorio involuntario en psiquiatría: una revisión desde la bioética

AutorBelén Gías Gil
CargoPsiquiatra. Máster en Bioética y Derecho, Universitat de Barcelona
Páginas109-121

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Introducción

La libertad es un derecho fundamental que está recogido en el artículo 17 de la Constitución Española (1) y en la Declaración Universal de Derechos Humanos. Dentro de la libertad de las personas está el derecho a decidir sobre si se someterán o no a un tratamiento médico. El Convenio de Oviedo sobre Derechos Humanos y Biomedicina (2) y la Ley de Autonomía del paciente de 2002 (3) consagran este derecho, pero en el campo de la psiquiatría, nos podemos encontrar con personas que, como a consecuencia de su enfermedad, tienen disminuida su capacidad de decisión de forma temporal o permanente. Estas personas ¿pueden ser obligadas a seguir un tratamiento? y si es así, ¿qué condiciones tendría que cumplir este tratamiento involuntario para que per fuera lo menos restrictivo y lo más beneficioso posible para el paciente?.

Mientras que en muchos países occidentales está extendida la figura legal del Tratamiento Ambulatorio Involuntario (TAI), en España solo se contemplan 2 formas de tratamiento involuntario: el internamiento psiquiátrico involuntario o el tratamiento ambulatorio involuntario dentro de la legislación penal como una medida penal alternativa. Esta situación incumple el criterio que marca que en el caso de que se tenga que forzar un tratamiento éste sea en el contexto menos restrictivo posible.

En el siguiente artículo se explicará la situación legislativa actual, se revisarán los diferentes tipos de tratamientos ambulatorios involuntarios, los argumentos a favor y en contra de los mismos y se planteará una propuesta para regular el tratamiento ambulatorio involuntario.

Situación legislativa actual en España

La legislación española actual comprende per un lado las leyes estatales promulgadas por las Cortes Españolas y por otro lado los Convenios y Tratados internacionales que España ha ratificado y que están en vigor. Nos encontramos con las siguientes leyes y convenios:

A nivel estatal encontramos que el internamiento involuntario por causa de trastorno psiquiátrico está regulado por el Artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil (4) que promulga que el internamiento, por razón de trastorno psíquico, de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí, requerirá autorización judicial previa a dicho internamiento, salvo que razones de urgencia hicieran necesaria la inmediata adopción de la medida. El tribunal debe escuchar a la persona afectada, al ministerio fiscal y oír el dictamen de un facultativo por él designado. La persona afectada por la medida tiene derecho a disponer de defensa y a interponer un recurso de apelación. Los facultativos, a su vez, tienen la obligación de informar al juez periódicamente sobre la pertinencia de mantener la medida como mínimo cada 6 meses y siempre que el tribunal lo requiera y también tienen que poner en conocimiento del juez el alta del paciente. Este artículo ha sido declarado inconstitucional en sentencia del 2 de diciembre de 2010 (5), por defecto de forma, ya que afecta a un derecho fundamental como es la libertad y por tanto el internamiento involuntario tiene que estar

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regulado por una Ley Orgánica. Sin embargo, no está anulado, ya que su anulación, daría lugar a un vacío legal y el propio Tribunal Constitucional insta a los legisladores, que con la mayor brevedad posible regulen esta medida mediante una Ley Orgánica. De momento, aún no se ha hecho. Por otro lado la Ley de Autonomía del paciente 41/2002 (3) en su artículo 8 regula el consentimiento informado destacando que toda actuación en el ámbito de la salud requiere el consentimiento libre y voluntario del afectado, después de que, recibida la información adecuada haya podido valorar las opciones que tiene y en el artículo 9 regula las excepciones a dicho consentimiento que serían cuando exista riesgo para la salud pública según lo estipulado por la ley o cuando exista un riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del paciente y no sea posible conseguir su autorización. Finalmente el Código Penal Español (6) contempla aplicar medidas de tratamiento involuntario en la comunidad como alternativas al ingreso en prisión en su artículo 96.

A nivel europeo e internacional cabe destacar el Convenio de Oviedo sobre Derechos Humanos y Biomedicina de 1997 (2) que en el artículo 5 que señala que una intervención en el ámbito de la sanidad sólo podrá efectuarse después de que la persona afectada haya dado su libre e inequívoco consentimiento, después de haber recibido la información adecuada. En el artículo 7 se señala que las personas que padezcan un trastorno mental grave, sólo podrán ser sometidas sin su consentimiento, a una intervención que tenga como objetivo tratar este trastorno, cuando la ausencia de este tratamiento comporte el riesgo de ser gravemente perjudicial para su salud y con las condiciones de protección previstas por la ley. También encontramos la Recomendación (2004) 10 del Comité de Ministros del Consejo de Europa a los Estados miembros relativa a la protección de los derechos humanos y la dignidad de las personas con trastornos mentales (7) que en el artículo 8 recomienda aplicar el principio de menor restricción posible en los tratamientos. Se establecen también los siguientes criterios para realizar un tratamiento involuntario: la persona tiene un trastorno mental, su estado comporta un riesgo real de daño grave hacia sí misma o terceros, el tratamiento tiene una finalidad terapéutica, no tiene que existir un medio menos restrictivo de atención necesaria para su tratamiento y la opinión de la persona afectada se ha de tener en consideración.

En resumen, en lo que se refiere a la legislación sobre tratamientos involuntarios en España, asistimos a una indefinición evidente. Por un lado, el internamiento involuntario está regulado por una ley declarada inconstitucional, pero que continúa en vigor hasta que la Cortes redacten una ley orgánica. Por otro lado la figura del Tratamiento Ambulatorio Involuntario no está regulada específicamente, únicamente se contempla como una medida penal alternativa, los que la aplican se acogen al artículo 7 del Convenio de Oviedo o al artículo 9 de la Ley de Autonomía del paciente. En conclusión, existe un vacío legal importante tanto a nivel del internamiento involuntario como del TAI con leyes poco concretas que dejan mucho espacio a interpretaciones libres y desprotegen a los pacientes y profesionales.

En España, ha habido 2 intentos de regular el tratamiento ambulatorio involuntario (8), un primero en 2004 en que el grupo parlamentario de Convergència i Unió presentó una iniciativa a petición de la FEAFES (Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Enfermos Mentales) y un segundo en 2006, promovido por el propio gobierno. En los dos casos la propuesta fue retirada por falta de consenso.

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Tipos de tratamiento ambulatorio involuntario

El tratamiento ambulatorio involuntario (TAI) está legislado en la mayoría de países de nuestro entorno (9, 10, 11). Podemos encontrar diferentes tipologías:

TAI como alternativa post-alta de una unidad de internamiento cerrada: regulado en Inglaterra, Gales, Alemania, Francia, Portugal, Luxemburgo, Bélgica, diferentes estados de EEUU o Canadá. "After care under supervision" o "conditional release".

TAI como alternativa al internamiento: contemplado en Israel o diversos estados de los EEUU como Alaska, se basa en ofrecer el tratamiento menos restrictivo posible...

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