Alteraciones del estado de consciencia
| Autor | Antonio Fuertes |
| Cargo del Autor | Doctor en Medicina y Cirugía |
| Páginas | 163-175 |
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El fallecimiento de un ser no es un acontecimiento instantáneo sino un proceso progresivo y mas o menos lento en el que poco a poco van cesando las diferentes funciones vitales; el propio nacimiento es el comienzo de este desgaste. Por otra parte nadie ha podido demostrar en qué momento puntual, concreto, se produce la muerte del individuo.
Antes de la segunda mitad del siglo pasado no existían problemas para definir la muerte puesto que ésta se presentaba en una única forma que es fácil de identificar: el cese de todas las funciones vitales.
En todas las culturas el dato mas aceptado y que ha definido la presencia de la muerte del individuo ha sido la ausencia de movimientos respiratorios y cardíacos motivado porque, a partir de ese momento, se desencadenaban rápidamente diversos procesos de desestructuración orgánica tales como son la rigidez, la putrefacción, etc., claramente identificados con la muerte. Hoy se define la muerte cardio-respiratoria como la pérdida irreversible de los signos vitales.
El desarrollo de técnicas conocidas como de "soporte vital" ha modificado el pronóstico de un gran número de procesos que clásicamente llevaban a la parada cardiorrespiratoria, de tal suerte que muchos procesos que antes se consideraban letales pueden hoy ser controlados por la aplicación de estos procedimientos haciendo posible la reincorporación del individuo a una vida normal. Solo en el caso de que estas medidas fallen se producirá la parada cardiorrespiratoria y la muerte del individuo.
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Hay determinados procesos neurológicos que son igualmente irreversibles y que van a determinar irremediablemente la parada cardio-respiratoria. Gracias a estas medidas de soporte vital, es posible diferir en horas o días el cese de aquella función. Esa situación de afectación irreversible del SNC (Sistema Neurológico Central), con incapacidad para el mantenimiento espontáneo de la homeostasis corporal con función cardiocirculatoria espontánea y ventilación asistida, es definida como muerte cerebral, y es reconocida en muchos países del mundo como muerte legal del individuo por lo que, hecho este diagnóstico, el paciente puede ser retirado de los medios de soporte vital.
El término de Muerte cerebral se acuña en 1959. Neurólogos franceses describen los primeros casos de enfermos con daño cerebral masivo sin signos de actividad cerebral y que continúan vivos gracias a la ventilación mecánica. Estas situaciones cuestionaron el concepto de la palabra muerte. En la década de los años 60 aparecen en la literatura médica casos similares y en 1968 el Comité de la Facultad de Medicina de Harvard (constituido por 10 médicos, un abogado, un teólogo y un historiador) formula el primer criterio para la determinación de muerte basados en el total y permanente daño cerebral, acuñándose el concepto de muerte cerebral. Desde entonces han aparecido numerosas revisiones sobre el concepto, siendo la más importante la de la Comisión del Presidente para el Estudio de Problemas Éticos en Medicina e investigaciones biomédicas y de la conducta. Desde entonces podemos definirla como el cese irreversible de la función del encéfalo como un todo, no necesariamente de todas las neuronas, aún en presencia de un funcionamiento cardiovascular y ventilatorio artificial.
La muerte cerebral es un concepto y la mayor parte de las escuelas médicas, definen este tipo de muerte como la ausencia de actividad espontánea o provocada de todo el SNC, incluyendo cerebro y tronco encefálico. No todas las escuelas médicas comparten el mismo concepto de muerte cerebral. En el Reino Unido la muerte cerebral exige la ausencia de función del tronco, pero acepta la presencia de actividad hemisférica cerebral. En Japón no es aceptado culturalmente por lo que su tasa de trasplantes es mínima y en Chile y Perú la muerte cerebral solo es aceptada en caso de considerar al enfermo como donante. Esta diferencia conceptual origina, por tanto, diferencias en los procedimientos diagnósticos, clínicos e instrumentales, a emplear.
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Desde la vertiente de la filosofía el significado de la palabra muerte es algo conceptualmente diferente en el sentido de querer expresar el cese permanente de las funciones del organismo como un todo o la falta de viabilidad entendida como posibilidad de crecimiento y unidad jerárquica de facultades intelectuales, sensitivas y vegetativas.
El estado de MC invariablemente se sigue de paro cardiorrespiratorio el cual puede ocurrir en un intervalo de horas a días y, rara vez, con un gran esfuerzo tecnológico, social, moral y económico, en meses. Como hemos comentado el diagnóstico del estado de MC se define de formas diferentes pero su diagnóstico tiene importantes implicaciones clínicas, legales y éticas. En la actualidad este diagnóstico se plantea prioritariamente con el objetivo de procurar órganos para la donación o reconocer una situación que llevará en poco tiempo y de forma irreversible a la parada cardiorrespiratoria. Se planteará la posibilidad del diagnóstico solo cuando haya evidencia clínica o pruebas de imagen que corroboren una causa conocida y suficiente que excluya una posible recuperación.
En España se exige para su diagnóstico la participación de tres médicos, uno deberá ser neurólogo o neurocirujano y el otro, Jefe de la Unidad donde se encuentre ingresado el enfermo. Deben de concurrir la ausencia de respuesta cerebral en la forma de coma profundo, con pérdida absoluta de todos los reflejos del tallo cerebral, la ausencia de conciencia y de reflejos cefálicos, hipotonía muscular, midriasis de la pupila, electroencefalograma plano correspondiente a inactividad bioeléctrica y prueba de la apnea positiva. Las pruebas que se realicen deberán ser interpretadas por los diversos especialistas.
En concreto para el establecimiento del diagnóstico de MC es necesario que se cumplan las condiciones y pruebas expuestas en la tabla de "Diagnóstico Legal". Todas estas exploraciones son clínicas pero también deberán apoyarse en las pruebas instrumentales que exploran el tronco encefálico y que quedan resumidas en la tabla "Muerte cerebral (I)".
El concepto de "Muerte"
Criterio cardiopulmonar. Criterio cerebral:
"Cese irreversible del encéfalo como un todo." Aún en presencia de funcionamiento cardiovascular y ventilatorio artificial. (No u niver salme nte adm itido)
· "Cese permanente de la función del organismo como un todo."
· "Falta de viabilidad". (entendida como posibilidad de crecimiento y unidad jerárquica de facultades.).
· Proceso lento de claudicación de funciones vitales.
- Justific ación del "soporte vital"
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Diagnóstico Legal de Muerte Cerebral
· Tres médicos (Uno neurólogo o neurocirujano)
· Presencia concurrente:
- Ausencia de respuesta cerebral
- Pérdida absoluta de conciencia
- Ausencia de reflejos cefálicos.
- Hipotonia muscular y midriasis
- EEG plano de inactividad bioelectrica.
· Conveniente tener en cuenta
- Causa de la lesión cerebral
- Toma de drogas
- Tensión arterial "normal"
Muerte Cerebral (I). Pruebas Clínicas (Tronco)
· Pupilas: Posición media o dilatada.
· Ausencia de reflejo fotomotor.
· Ausencia de movimientos oculares.
· Ausencia de parpadeo espontáneo.
· Ausencia de reflejo corneal.
· Ausencia de...
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