STSJ Cataluña 4166/2012, 5 de Junio de 2012

PonenteMARIA MACARENA MARTINEZ MIRANDA
ECLIES:TSJCAT:2012:6692
Número de Recurso157/2011
ProcedimientoRECURSO DE SUPLICACIóN
Número de Resolución4166/2012
Fecha de Resolución 5 de Junio de 2012
EmisorSala de lo Social

TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTÍCIA

CATALUNYA

SALA SOCIAL

NIG : 08019 - 44 - 4 - 2009 - 0019529

mm

ILMA. SRA. M. MAR GAN BUSTO

ILMO. SR. JOAN AGUSTI MARAGALL

ILMA. SRA. M. MACARENA MARTINEZ MIRANDA

En Barcelona a 5 de junio de 2012

La Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Cataluña, compuesta por los/as Ilmos/as. Sres/ as. citados al margen,

EN NOMBRE DEL REY

ha dictado la siguiente

S E N T E N C I A núm. 4166/2012

En el recurso de suplicación interpuesto por Mónica frente a la Sentencia del Juzgado Social 16 Barcelona de fecha 9 de junio de 2010 dictada en el procedimiento Demandas nº 713/2009 y siendo recurrido/ a Tesoreria General de la Seguridad Social, Institut Catala de Salut y -I.N.S.S.- (Instituto Nacional de la Seguridad Social). Ha actuado como Ponente la Ilma. Sra. M. MACARENA MARTINEZ MIRANDA.

ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO

Tuvo entrada en el citado Juzgado de lo Social demanda sobre Reintegro gastos médicos, en la que el actor alegando los hechos y fundamentos de derecho que estimó procedentes, terminaba suplicando se dictara sentencia en los términos de la misma. Admitida la demanda a trámite y celebrado el juicio se dictó sentencia con fecha 9 de junio de 2010 que contenía el siguiente Fallo:

Que desestimando la demanda formulada por DÑA. Mónica frente a SERVEI CATALÀ DE LA SALUT, INSTITUTIO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL y TESORERÍA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL, por reintegro gastos médicos, debo absolver y absuelvo a los demandados de las peticiones en su contra formuladas, confirmando las resoluciones impugnadas.

SEGUNDO

En dicha sentencia, como hechos probados, se declaran los siguientes:

"1º.- Dña. Mónica, con D.N.I. nº NUM000, solicitó en fecha 29.11.2008 al Servei Català de la Salut reintegro por gastos médicos por un importe de 3.564,41.- # por gastos médicos ocasionados por una intervención de la rodillas derecha en la Clínica Ntra. Sra. Del Remedio, de Barcelona. 2º.- En fecha 27.2.2009, el Servei Català de la Salut dictó resolución denegando la solicitud, formulándose por la parte actora la preceptiva reclamación previa que fue desestimada por resolución de

19.6.2009.

  1. - La actora, el día 14.3.2008, acudió al servicio de urgencias del Hospital de Vinaroz y el 25.3.2008 al del Hospital del Mar, de Barcelona, siendo diagnosticada de gonalgia.

  2. - Tras diversas visitas a los servicios de urgencias y al servicio de traumatología de la sanidad pública, se le dio tratamiento farmacológico y rehabilitación.

  3. - En fecha 2.10.2008, se la practica RM de la rodilla derecha en la Clínica Creu Blanca objetivándose "rotura radial completa afectando cuerno anterior del menisco externo (en ausencia de meniscectomia parcial previa). Moderada cantidad de líquido libre articular".

  4. - En fecha 14.10.2008, es intervenida quirúrgicamente de la rodilla derecha en la Clínica Ntra. Sra. Del Remedio, de Barcelona."

TERCERO

Contra dicha sentencia anunció recurso de suplicación la parte demandante, que formalizó dentro de plazo, y que la parte contraria, a la que se dió traslado impugnó, elevando los autos a este Tribunal dando lugar al presente rollo.

FUNDAMENTOS DE DERECHO
PRIMERO

Por la parte actora se interpone recurso de suplicación contra la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social que, desestimando la pretensión formulada en su demanda, por reintegro de gastos médicos, absolvió a la parte demandada de las peticiones deducidas en su contra. El recurso de suplicación ha sido impugnado por la codemandada Server Català de la Salut (Catsalut), que interesó su desestimación, con íntegra confirmación de la resolución recurrida.

Constituye el objeto del recurso interpuesto la procedencia del reintegro de los gastos médicos de la parte actora por utilización de servicios ajenos al sistema público de sanidad, en concreto, por intervención quirúrgica de la rodilla derecha.

Como único motivo del recurso interpuesto, al amparo del apartado c) del artículo 191 de la Ley de Procedimiento Laboral, alega la parte actora la violación pro inaplicación del artículo 4.3 del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, así como del artículo 112 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por el Decreto 2054/1974, de 30 de mayo, y de las sentencias del Tribunal Superior de Justicia de Catalunya de 14 de septiembre de 2.011 y del Tribunal Supremo de 1 de julio de 1.991 y 1 de agosto de 1.991 .

Para la resolución del recurso, ha de partirse del inalterado relato fáctico de la resolución de instancia, del que se desprende que la parte actora acudió en fechas 14 y 25 de marzo de 2.008 a los servicios de urgencias (del Hospital de Vinaroz y del Hospital del Mar, de Barcelona, respectivamente), siendo diagnosticada de gonalgia, así como a visita al servicio de traumatología de la sanidad pública, siéndole pautado tratamiento farmacológico y de rehabilitación. En fecha 2 de octubre de 2.008 se le practicó resonancia magnética de la rodilla derecha en la Clínica Creu Blanca, objetivándose "rotura radial completa afectando cuerno anterior de menisco externo (en ausencia de meniscectomía parcial previa). Moderada cantidad de líquido libre articular", siendo intervenido quirúrgicamente de la rodilla derecha en fecha 14 de octubre de 2.008 en la Clínica Ntra. Sra. del Remedio de Barcelona.

Comenzando por las infracciones normativas alegadas, dispone el artículo 4.3 del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, que "la cartera de servicios comunes únicamente se facilitará por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud, propios o concertados, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél. En esos casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción. Todo ello sin perjuicio de lo establecido en los convenios internacionales en los que España sea parte o en normas de derecho interno reguladoras de la prestación de asistencia sanitaria en supuestos de prestación de servicios en el extranjero". Por su parte, el artículo 102.3 del anterior Texto Refundido de la Ley General de Seguridad Social, aprobado por Decreto 2065/1974, de 30 de mayo (en vigor en virtud de la Disposición Derogatoria única del vigente Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio), dispone que " las Entidades obligadas a prestar la asistencia sanitaria no abonarán los gastos que puedan ocasionarse cuando el beneficiario utilice servicios médicos distintos de los que hayan sido asignados, a no ser en los casos que reglamentariamente se determinen". La referida determinación reglamentaria se materializó mediante Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, cuyo artículo 5.3 constituyó antecedente del artículo 4.3 del Real...

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