STS, 8 de Mayo de 2012
| Jurisdicción | España |
| Fecha | 08 Mayo 2012 |
SENTENCIA
En la Villa de Madrid, a ocho de Mayo de dos mil doce.
Vistos los presentes autos pendientes ante esta Sala en virtud de recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por la representación de los herederos de Don Justiniano [Dª Tamara , Dª Julia y Don Abelardo ] frente a la sentencia dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía/Málaga en fecha 07/Abril/2011 [recurso de Suplicación nº 1816/11 ],, formulado frente a la sentencia de 3 de junio de 2.010 dictada en autos 414/2009 por el Juzgado de lo Social núm. 5 de Málaga seguidos a instancia de los herederos de Don Justiniano contra SERVICIO ANDALUZ DE LA SALUD sobre CANTIDAD.
Es Magistrado Ponente el Excmo. Sr. D. Luis Fernando de Castro Fernandez,
Con fecha 3 de junio de 2.010 el Juzgado de lo Social de Málaga nº 5 dictó sentencia en la que consta la siguiente parte dispositiva: "Que desestimando la demanda formulada por Dª. Tamara , en nombre propio y en representación de sus hijos como herederos de D. Justiniano contra el S.A.S., debo absolver y absuelvo a la parte demandada de los pedimentos de la parte actora".
En dicha sentencia, como hechos probados, se declaran los siguientes: "1.- D. Justiniano afiliado a la seguridad social con el n° NUM000 , nacido el día NUM001 .1971 ingresó el día 26.0108 en el Hospital Carlos Haya derivado del Hospital Costa del Sol por proceso expansivo intracraneal, cursó alta el 24.02.08 y se le citó a consulta externa de oncología quimioterápia y revisión en consulta externa de neurocinigía. Se le realizaron pruebas incluida una RM el 1.02.08 desprendiéndose una lesión de 3x2,5 cm y una biopsia el 20.02.08, fue diagnosticado de glioblastoma multiforme alto grado no operable.- 2.-El día 7.03.08 acudió a urgencias por vómitos y sensación de inestabilidad y se le remite para posterior control a la cita con oncología radioterápica que tenía para el día 12.03.09. Ese día acudió a la Clínica radioterápica y oncológica "CROASA" y tras realizarle un TC de planificación con contraste se desprendió que la lesión medía 5,9 x 5,5cm, se le propuso tratamiento que D. Justiniano rechazó al tener prevista una segunda opinión.- 3.- El día 13.03.08 acudió a la Clínica Universitaria de Navarra, se le practicó una resonancia desprendiéndose una lesión de 61 x 49cm se le propuso tratamiento quirúrgico que se realizó el 17 de marzo de 2008. Los gastos ascendieron a 18.543,18 de los que 16.445,25 euros lo fueron en asistencia en la citada Clínica y los de alojamiento a 1099,99 euros para dos personas.- 4. D. Justiniano , casado con Dª. Tamara y con dos hijos menores de edad falleció el 30.06.09.- 5.- D. Justiniano presentó solicitud de reintegro de gastos médicos que fue desestimada por resolución de fecha 7.11.08.- 6.- Que se formuló reclamación previa que fue desestimada por resolución de fecha 23.04.09".
La citada sentencia fue recurrida en suplicación por la representación procesal de DOÑA Tamara , DOÑA Julia y DON Abelardo , ante la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Valencia, la cual dictó sentencia con fecha 7 de abril de 2011 , en la que dejando inalterada la declaración de hechos probados de la sentencia de instancia, consta la siguiente parte dispositiva: "Que debemos desestimar y desestimamos el recurso de suplicación interpuesto por DOÑA Tamara , DOÑA Julia y DON Abelardo contra la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social número Cinco de Málaga con fecha 3 de Junio de 2010 en autos 414-09 sobre REINTEGRO DE GASTOS SANITARIOS, seguidos a instancias de dichos recurrentes contra SERVICIO ANDALUZ DE SALUD, confirmando la sentencia recurrida".
Por la representación procesal de DOÑA Tamara , DOÑA Julia y DON Abelardo se formuló recurso de casación para la unificación de doctrina, en el que se alega como sentencia contradictoria con la recurrida la dictada por el Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, Sevilla, de 8/05/08 [rec 1974/07 ].
Por providencia de esta Sala, se procedió admitir a trámite el citado recurso, y habiéndose impugnado, pasaron las actuaciones al Ministerio Fiscal, que presentó escrito en el sentido de considerar improcedente el recurso. E instruido el Excmo. Sr. Magistrado Ponente, se declararon conclusos los autos, señalándose para votación y fallo el día 3 de mayo de 2.012, en el que tuvo lugar.
1.- La STSJ Andalucía/Málaga 07/Abril/2011 [rec. 1816/10 ] confirmó la decisión que en 03/Junio/2010 había pronunciado el Juzgado de lo Social nº Tres de los de Málaga [autos 414/09], desestimando pretensión de reintegro de gastos determinada por la asistencia sanitaria de D. Justiniano y presentada por sus herederos, cuyas vicisitudes médicas -en lo que afecta al presente procedimiento- son resumibles en los siguientes datos: a) permanece ingresado en un Hospital público [«Carlos Aya»] del 26/01/08 al 20/02/08, con diagnóstico de glioblastoma no operable; b) en 12/03/08 fue examinado en centro concertado oncológico y radiológico [«Croasa»] al que se le había remitido, y que le propuso tratamiento que el enfermo rechaza; c) el 13/03/08 es examinado en clínica priva [«Clínica Universitaria de Navarra»], en la que cuatro días más tarde -17/03- se le practica la intervención quirúrgica cuyos gastos son objeto de la presente reclamación [18.543,18 ] y pese a la cual fallece en 30/06/09. Y la sentencia del Tribunal Superior rechaza la pretensión, por considerar que no concurre urgencia vital, que el tratamiento prescrito por la sanidad pública era adecuado y que se trató de un abandono voluntario de los medios oficiales.
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- Se formula recurso de casación para la unificación de doctrina, señalando como decisión de contraste la STS Andalucía/Sevilla 08/05/08 [rec. 1947/07 ] que contempla el supuesto que se describe a continuación: a) beneficiario diagnosticado de neoplasia pancreática y al que en informes de 15 y 17/Diciembre/03 se le prescribe tratamiento de quimioterapia por los servicios oficiales de Digestivo [15 /Diciembre/03] y Oncología [16/Diciembre/03]; b) en 26/12/03 ingresa en centro privado, donde es intervenido quirúrgicamente, con total éxito; y c) la sentencia de contraste acoge la demanda, por considerar que mediaban urgencia vital y «la imposibilidad de haber obtenido la misma asistencia con iguales resultados satisfactorios en el Hospital Público».
El art. 217 LPL exige -para la viabilidad del recurso para la unificación de doctrina- -que exista contradicción entre la resolución judicial que se impugna y otra decisión judicial, y que esa discordancia se manifieste en la parte dispositiva de las sentencias, al contener pronunciamientos diversos respecto de hechos, fundamentos y pretensiones sustancialmente iguales. Y precisando el alcance de la exigencia hemos indicado que se trata de una oposición de pronunciamientos concretos recaídos en conflictos sustancialmente iguales y que la exigible identidad ha de establecerse teniendo en cuenta los términos en que el debate se haya planteado en Suplicación (recientes, SSTS 07/02/12 -rcud 649/11 -; 13/02/12 -rcud 1231/11 -; 14/02/12 -rcud 2159/11 -; 27/02/12 -rcud 1563/11 -; y 06/03/12 -rcud 519/11 -).
Aún a pesar de que en ocasiones hayamos mantenido que cuando se discute acerca de la procedencia del reintegro de los gastos médicos efectuados fuera del sistema resulta muy problemática la existencia de supuestos idénticos (así, la STS 26/05/04 -rcud 1408/03 -), lo cierto es que en el presente supuesto ha de afirmarse la básica identidad de las sentencias contrastadas en hechos y pretensión, a la par que su absoluta divergencia en la solución adoptada. Así en ambos casos, a) los afectados fueron diagnosticados por la sanidad pública de graves procesos tumorales; b) ninguno de ellos optó por solicitar administrativamente la segunda opinión médica que regula el Decreto 127/2006, de 13/Mayo [en ambos casos concurría uno de los supuestos previstos en su art. 3; y en ninguno de ellos se interesó la intervención del equipo de expertos a que se refieren los arts. 5 y 7 ]; y c ) en los dos supuestos los pacientes rechazaron el tratamiento quimioterápico que se presentaba como técnica adecuada y optaron por el quirúrgico que les ofreció la Medicina privada. Y a los efectos de la contradicción resulta insustancial el hecho de que en la recurrida la intervención hubiese fracasado y en la referencial alcanzase éxito, pues este extremo en manera alguna comporta que la técnica medicamentosa ofrecida en este último supuesto no fuese una válida alternativa.
1.- Una consideración más detenida impone el requisito de la imprescindible fundamentación de la infracción legal cometida en la sentencia impugnada que refiere el art. 222 LPL y que es una consecuencia lógica del carácter casacional del recurso de unificación de doctrina, puesto que sin ella se transferiría a la Sala, en contra del principio de equilibrio procesal, el «examen de oficio del ajuste de la sentencia a la legalidad» (así, SSTS 28/06/05 -rcud 3116/04 -; 16/01/07 -rcud 1307/05 -; 03/11/08 -rcud 2791/07 -; 10/12/08 -rcud 1537/07 -; y 14/10/10 -rcud 3071/09 -). Y aunque en supuestos de cierta sencillez normativa -en los que resulta inequívoca la interpretación del precepto- se haya seguido por la Sala un criterio flexible en la aplicación de la exigencia, teniendo por suficiente la mera cita de la norma que se considera vulnerada, sobre todo cuando del relato de la propia contradicción se desprende con facilidad la forma en que -a juicio de la parte- se ha producido la infracción, lo cierto es que tal doctrina resulta inaplicable cuando la norma o situación de hecho ofrecen indudable complejidad, casos en los que muy contrariamente se aplica la doctrina general expresiva de que el requisito no se cumple con sólo indicar los preceptos que se consideren aplicables, sino que además, al estar en juego opciones interpretativas diversas que han dado lugar a los diferentes pronunciamientos judiciales, es requisito ineludible razonar de forma expresa y clara sobre la pertinencia y fundamentación del recurso en relación con la infracción o infracciones que son objeto de denuncia; tal como se deduce no sólo del art. 222 LPL , sino de la supletoria LECV, cuyo art. 477.1 prescribe que «el recurso habrá de fundarse en la infracción de las normas aplicables para resolver las cuestiones objeto del proceso», mientras que el 481.1 impone que en el escrito de interposición del recurso «se expondrán con la necesaria extensión, sus fundamentos» ( SSTS 07/07/92 -rcud 2157/91 -... 14/02 / 12 -rcud 765/11 -; 15/02/12 -rcud 1836/11 -; 21/02/12 -rcud 855/11 -; y 28/02/12 -rcud 1885/11 -).
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- Éste es precisamente el caso del presente debate, en el que el recurrente se limita a afirmar «la errónea interpretación y aplicación del Real Decreto 63/1995» [es de suponer que se aluda al art. 5.3 , que el escrito citaba en anterior apartado; y a la par, la cita ha de entenderse alusiva al -casi idéntico y vigente en la actualidad- art. 4.3 del RD 1030/2006 ] y a referir circunstancias acreditativas de la contradicción entre las sentencias contrastadas, siendo así que la cuestión jurídica que se suscita en las actuaciones no presenta -antes al contrario- sencillez alguna. Basten al efecto las siguientes indicaciones, expresivas de la diversidad problemática que el supuesto presenta:
a).- Mientras el antiguo art. 102.3 LGSS /74 [dejado en vigor por la DD Única del TRLGSS/94] se limitaba a remitir al reglamento que se dictara la regulación de los casos en que procederá el reintegro de gastos por asistencia sanitaria, sin señalar criterio alguno al poder reglamentario, el vigente art. 9 de la Ley 16/2003 [28/Mayo ] sí establece dos criterios [situación de riesgo vital y justificación de que no se pudieron utilizar los medios del Sistema Nacional de Salud] y, además, no prevé desarrollo reglamentario alguno; siquiera sea la propia Ley 16/2003, en su DT Única, la que deja en vigor el Real Decreto 63/1995 hasta que se apruebe un nuevo Real Decreto por el que se desarrolle la cartera de servicios, y que ha sido el 1030/2006 [15/Septiembre], cuyo artículo 4.3 -ni siquiera citado en el recurso- coincide sustancialmente con el antiguo artículo 5.3 del Real Decreto 63/1995 (así lo recordábamos en STS 31/01/12 -rcud 45/11 -).
b).- Dada la similitud de los textos legales [ arts. 5.3 RD 63/1995 y 4.3 RD 1030/2006 ], la doctrina tradicional sigue siendo perfectamente aplicable, por lo que -tratándose de urgencia vital- son cuatro los requisitos exigidos para que proceda el reintegro de gastos por asistencia sanitaria ajena al sistema público sea procedente. Dos positivos: que se trate de urgencia inmediata, y que sea de carácter vital. Y los otros dos, negativos: que no hubiera posibilidad de utilización de los servicios de la sanidad pública y que el caso no constituya una utilización abusiva o desviada de la excepción ( SSTS 20/10/03 -3043/02 -; 19/12/03 - 62/03 -; 04/07/07 - rcud 2215/06 -; y 31/01/12 - rcud 45/11 -).
c).- La exigencia de «la utilización de los servicios privados no constituya "una utilización desviada o abusiva", no hace sino aclarar la exigencia del legislador -que el reglamento repite- de que no se pudieron utilizar los servicios públicos "oportunamente", adverbio que el reglamento añade y que no restringe sino que amplía la posibilidad del recurso a la sanidad privada: no es preciso que los servicios públicos no dispongan en absoluto de los medios necesarios para hacer frente a la asistencia sanitaria que necesita el paciente sino que basta con que no se disponga de esos medios a su debido tiempo.... Y, en segundo lugar, el hecho de que el reglamento no hable solamente de "riesgo vital" sino que, tras repetir esa misma expresión legal, utilice también la fórmula "urgente e inmediata y de carácter vital" ... [significa que] ... el riesgo vital puede entenderse como un peligro inminente de muerte que no necesariamente concurre en los casos en que la intervención debe ser inmediata y urgente» ( STS 31/01/12 -rcud 45/11 -).
d).- Ya el art. 5 del RD 63/1995 [20/Enero ] dejó de mencionar la denegación injustificada de asistencia como causa de reintegro, y su DD Única derogó el art. 18 RAS -RD 2766/1967 - cuyo nº 3 lo regulaba expresamente, de forma que desde la entrada en vigor de aquella disposición legal ha desaparecido la denegación injustificada de la asistencia como causa expresa - legal- de reintegro, lo que en principio pudiera llevar a cuestionarse el arduo problema de la jurisdicción competente [tras el art. 2.e de la Ley 29/1998, de 13/Julio , y la modificación del art. 9.4 LOPJ , llevada a cabo por la Ley Orgánica 6/1998, de 13/Julio], siquiera «los supuestos de urgencia vital y denegación de asistencia no se presentan normalmente en su pureza conceptual, sino que más generalmente lo hacen en circunstancias que ofrecen una compleja mezcla de las características de una y otra figura» ( SSTS 04/07/07 -rcud 2215/06 -; y 16/11/09 -rcud 4426/08 -).
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- Esta complejidad de los problemas jurídicos que plantea la interpretación del supuesto legal aducido -urgencia vital- comporta que en un caso como el de autos, en el que se rechaza el tratamiento de quimioterapia ofrecido por los servicios sanitarios de SAS frente a una grave enfermedad que se considera inoperable y en el que se acude acto continuo -sin ni siquiera haber solicitado la segunda opinión médica al equipo de expertos que regula el Decreto 127/2006 de la Junta de Andalucía- a la solución quirúrgica ofrecida por la Medicina privada, que a la postre se presenta lamentablemente infructuosa, una elemental exigencia del requisito de que tratamos hubiese requerido que al menos se hubiese tratado de justificar el incardinamiento del supuesto en la «urgencia vital» y el cumplimiento de los requisitos que para su apreciación exige la jurisprudencia [imposibilidad de obtener el tratamiento adecuado en la Medicina pública; inadecuación del ofrecido por la misma; inexistencia de utilización abusiva de la Medicina privada ...]. Y es claro que la posible argumentación que al efecto pudiera -hipotéticamente- construir la Sala, excluyendo el voluntario -aparentemente- apartamiento de la Sanidad oficial, significaría censurable indefensión para la parte recurrida.
Las precedentes consideraciones nos llevan a afirmar -oído el Ministerio Fiscal- que el recurso debe ser desestimado, pues cualquier causa que pudiese motivar en su momento la inadmisión del recurso, una vez que se llega a la fase de sentencia queda transformada en causa de desestimación (concretamente, para la falta de fundamentación, recientes SSTS de 27/06/11 -rco 205/10 -; 07/10/11 -rcud 3528/10 -; 13/10/11 -rcud 4019/10 -; 26/12/11 -rcud 1160/11 -; y 06/03/12 -rcud 519/11 -). Sin imposición de costas a la parte recurrente [ art. 233.1 LPL ].
Por lo expuesto, en nombre de S. M. El Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español.
Desestimamos el recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por la representación de los herederos de Don Justiniano [Dª Tamara , Dª Julia y Don Abelardo ] frente a la sentencia dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía/Málaga en fecha 07/Abril/2011 [recurso de Suplicación nº 1816/11 ], que a su vez había confirmado la resolución -desestimatoria de la demanda- que en 17/Febrero/2011 pronunciara el Juzgado de lo Social núm. Cinco de los de Málaga [autos 414/09], frente al SERVICIO ANDALUZ DE SALUD.
Sin imposición de costas a los recurrentes.
Devuélvanse las actuaciones a la Sala de lo Social de procedencia ,con la certificación y comunicación de esta resolución.
Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.
PUBLICACIÓN.- En el mismo día de la fecha fue leída y publicada la anterior sentencia por el Excmo. Sr. Magistrado D. Luis Fernando de Castro Fernandez hallándose celebrando Audiencia Pública la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, de lo que como Secretario de la misma, certifico.
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