STSJ Comunidad de Madrid 1131/2006, 29 de Diciembre de 2006
| Ponente | JOSE RAMON FERNANDEZ OTERO |
| ECLI | ES:TSJM:2006:14938 |
| Número de Recurso | 3682/2006 |
| Número de Resolución | 1131/2006 |
| Fecha de Resolución | 29 de Diciembre de 2006 |
| Emisor | Sala de lo Social |
RSU 0003682/2006
T.S.J.MADRID SOCIAL SEC.3
MADRID
SENTENCIA: 01131/2006
TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE MADRID
SALA DE LO SOCIAL-SECCIÓN 003(C/ GENERAL MARTÍNEZ CAMPOS, 27)
N.I.G: 28079 34 4 2006 0016600, MODELO: 46050
TIPO Y Nº DE RECURSO: RECURSO SUPLICACION 0003682 /2006
Materia: OTROS DCHOS. SEG.SOCIAL
Recurrente/s: Natalia
Recurrido/s: SERVICIO MADRILEÑO DE LA SALUD SERMAS
JUZGADO DE ORIGEN/AUTOS: JDO. DE LO SOCIAL N. 24 de MADRID de DEMANDA 0000742
/2005
Sentencia número: 1131/06-FG
Ilmos/as. Sres/as. D/Dª.
JOSÉ RAMÓN FERNÁNDEZ OTERO
PRESIDENTE
EMILIA RUIZ JARABO QUEMADA
MIGUEL MOREIRAS CABALLERO
En MADRID a veintinueve de diciembre de dos mil seis, habiendo visto las presentes actuaciones la Sección 003 de la Sala de lo Social de este Tribunal Superior de Justicia,
compuesta por los/as Ilmos/as. Sres/as. citados/as, de acuerdo con lo prevenido en el artículo 117.1 de la Constitución Española,
EN NOMBRE DE S.M. EL REY
Y POR LA AUTORIDAD QUE LE CONFIERE
EL PUEBLO ESPAÑOL
ha dictado la siguiente
S E N T E N C I A
en el RECURSO SUPLICACION 3682/2006, formalizado por el Letrado D. ANTONIO GARCIA STUYCK, en nombre y representación de Natalia, contra la sentencia de fecha 9-5-06, dictada por el JDO. DE LO SOCIAL nº 24 de MADRID en sus autos número DEMANDA 742/2005, seguidos a instancia de Natalia frente a SERVICIO MADRILEÑO DE LA SALUD (SERMAS), en reclamación por reintegro de gastos médicos, siendo Magistrado-Ponente el Ilmo. Sr. D. JOSÉ RAMÓN FERNÁNDEZ OTERO, y deduciéndose de las actuaciones habidas los siguientes
Según consta en los autos, se presentó demanda por la citada parte actora contra la mencionada parte demandada, siendo turnada para su conocimiento y enjuiciamiento al señalado Juzgado de lo Social, el cual, tras los pertinentes actos procesales de tramitación y previa celebración de los oportunos actos de juicio oral, en el que quedaron definitivamente configuradas las respectivas posiciones de las partes, dictó la sentencia referenciada anteriormente.
En dicha sentencia recurrida en suplicación se consignaron los siguientes hechos en calidad de expresamente declarados probados:
"PRIMERO.- La demandante Dª Natalia, con DNI n° NUM000, nacida el 26/4/1984 sufre desde los cinco años de epilepsia, produciéndose el primer ingreso hospitalario en el servicio de neuropediatría del Hospital La Paz el 23 de mayo de 1989.
Durante los años posteriores 1990 y 1991 fue tratada por el doctor Benedicto facultativo especialista en Neuropediatría del Hospital universitario Clínico de San Carlos dependiente del INSALUD el cual le trataba bajo el diagnóstico de epilepsia parcial tem poral, mediante fármacos que en algún caso fueron autorizados por el Ministerio de Sanidad al no estar disponibles en la farmacopea nacional. Durante esos años no se obtiene mejoría.
En el año 1993 sigue sin experimentar mejoría, continuando las crisis, con algún ingreso en el Hospital antes citado. La instauración de un nuevo fármaco supone cierta mejoría en 1994, que con la retirada del fármaco vuelve a la situación previa. En 1995 estuvo ingresada en el Hospital Gregorio Marañon en varias ocasiones y también continuaron las crisis en los años siguientes con nuevos ingresos en el mismo Hospital y tratamiento con fármacos, como inmunoglobulinas.
En 1998 fue tratada en el Hospital Clínico de San Carlos con nuevos fármacos.
El 14/1/1999 la doctora Lucía del citado Hospital emite el siguiente informe:
"Diagnosticada de enfermedad de Rasmussen (encefalopatía epiléptica adquirida y progresiva si no se interviene, fue solicitada consulta mediante impreso de canalización con el profesor Armando del Hospital Saint Víncent de Paul de París con, fecha 12/11/98. A1 no recibir respuesta, consultamos telefónicamente con el Dr. Armando, quien analizando el caso (él tenía los informes) confirmó que se trataba de un encefalopatía de Rasmussen y que, naturalmente el tratamiento de elección es la hemisferectomía funcional y que, en España, la realizan con muy buenos resultados en el Instituto de Neurología y Neurocirugía de Barcelona, donde ya habían estudiado a la niña y hecho 1a indicación quirúrgica.
Con esta opinión coincidente con la nuestra, hacemos nueva propuesta de canalización a la Dirección Provincial para el citado Instituto, advirtiendo que, dentro de la epilepsia, ésta es una forma muy escasa (en España se calcula que habrá 4-5 pacientes) y que no se realizan las intervenciones en todos los centros que tengan programa de cirugía de epilepsia.
Es por ello por lo que solicitamos la canalización a ese Centro que, por otro lado, está acreditado por la Agencia Nacional de alta Tecnología".
Con fecha 24/3/1999 se le informa a la madre de la entonces menor por parte de la Inspección Sanitaria de lo siguiente:
"Acusamos recibo de su escrito de fecha 18/3/1999 registro de entrada n° 13730, comunicando su decisión de acudir con su hija Natalia al Instituto de Neurología y Neurocirugía de Barcelona y le comunicamos, que en la actualidad el INSALUD no se hace cargo de tratamientos en centros ajenos a la Seguridad Social, ya que de acuerdo con el artículo 5.1 del Real Decreto 63/95 de 20 de Enero sobre ordenación de prestaciones sanitarias.
"La utilización de prestaciones se realizará con los medios disponibles en el Sistema Nacional de Salud..."
No obstante, se podría considerar la posibilidad de autorización de tratamiento en un centro privado por motivos excepcionales, siempre que existan razones sanitarias suficientes que justifiquen la necesidad de ser tratado en un centro ajeno de la red sanitaria Pública; pero dado que no presenta ningún informe médico, no existe la posibilidad de realizar ningún tipo de valoración al respecto, pues se desconoce tanto el proceso padecido por el paciente como el tipo de tratamiento que en este momento puede necesitar y por tanto la posibilidad de realizarlo dentro de los medios disponibles en el INSALUD de nuestra Comunidad".
Con fecha 6 de mayo de 1999 se le informa por el mismo servicio de lo siguiente:
"En relación con su solicitud de autorización previa para intervención quirúrgica de su hija Natalia, en la Clínica Teknon de Barcelona, 1e informamos que la subidrección Provincial de Gestión de Atención Especializada nos comunica en escrito de fecha 5/5/99 que:
"...se han realizado las gestiones oportunas para facilitar en un Centro del INSALUD la asistencia sanitaria que precisa la paciente".
A tenor de lo expuesto, el Hospital Niño Jesús nos comunica que pueden asumir el tratamiento solicitado para lo que facilitan día en la Consulta del Dr. Claudio (Servicio de Neurocirugía) a las 10'00 horas del martes 11 de mayo de 1999, debiendo aportar la documentación clínica que obre en su poder".
En el Hospital del Niño Jesús, la actora fue atendida por la doctora Pilar, neurofisióloga del citado Hospital, la cual emite un extenso informe que figura a los folios 230, 231 y 232 de los autos. En este informe de 8/6/1999 se describe la evolución de la actora y tras estudio de EEG-poligrafía así como de las pruebas realizadas en 1996 en la Clínica Teknon por el doctor Blas con ocasión de una consulta realizada a dicha clínica, se diagnostica la enfermedad de "epilepsia parcialis continua" en situación catastrófica con crisis pluricotidianas y se concluye afirmando que "en el momento actual no consideramos que se pueda abordar desde el punto de vista quirúrgico el caso de Natalia en nuestro centro". E1 21/6/1999 doctor Claudio del mismo hospital en relación con el citado informe comunica a la madre de la menor lo siguiente:
"La RNM demuestra una hemiatrofia del hemisferio derecho.
La paciente no presenta ningún defecto motor importante.
El EEG practicado que demuestra afectación de ambos hemisferios y la ausencia de hemiparesia, nos hace razonar el diagnóstico de que esta paciente no es candidata a cirugía de la epilepsia".
En agosto de 1999 fue intervenida quirúrgicamente en la clínica Teknon de Barcelona.
Dicha intervención consistió en resección de área motora suplementaria, derecha, tras estudio prequirúrgico con monitorización Vídeo-EEG intracraneal con resultado de desaparición parcial de sus crisis, excepto clonias focales faciales.
En junio de 2000 vuelve a ser intervenida en la misma clínica con resección del área cortical correspondiente a la cara izqui`erda, presentando a los 3 meses crisis focales motoras proximales de extremidad superior izquierda provocadas por movimiento.
En los últimos años se ha intentado controlar estas crisis con primidona, oxcarbazepina, lamotrigina, ácido valproico, topiramato, levetiracetam, gabapentina, zonisamida.
Actualmente recibe zonisamida a dosis de 300 mg/día (tid) y clobazam 20 mg/día (bid). Su evolución es muy irregular con gran variabilidad de respuesta a los fármacos antiepilépticos sin llegar a estar libre de crisis, incluso con peirodo de empeoramiento con relación a cambios de mediación.
En la actualidad la paciente continúa sometida a tratamiento, sin que se haya recuperado plenamente". (informe pericial actora).
La actora solicita reintegro de los gastos médicos ocasionados por las intervenciones quirúrgicas realizadas en el anterior centro privado -clínica TEKNON de Barcelona- por especialista y medios ajenos a la sanidad pública.
Los gastos médicos que reclama la demandante por la asistencia recibida en la medicina privada ocasionados por las intervenciones quirúrgicas así como los desplazamientos desde Madrid junto a su madre ascienden a 79.464'97...
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