STSJ Canarias 48/2009, 23 de Enero de 2009
| Ponente | ANGEL MIGUEL MARTIN SUAREZ |
| ECLI | ES:TSJICAN:2009:33 |
| Número de Recurso | 101/2004 |
| Número de Resolución | 48/2009 |
| Fecha de Resolución | 23 de Enero de 2009 |
| Emisor | Sala de lo Social |
SENTENCIA
En el recurso de suplicación interpuesto por Servicio Canario De Salud contra 23 de octubre de 2006 de fecha 23 de octubre de 2006 dictada en los autos de juicio nº 0000101/2004 en proceso sobre PRESTACIONES , y entablado por D./Dña. Claudia , Elsa y Enrique , contra Servicio Canario De Salud .
El Ponente, el Iltmo./a Sr./a. D./Dña. Angel Martín Suárez , quien expresa el criterio de la Sala.
La única instancia del proceso en curso se inició por demanda y terminó por sentencia, cuya relación de hechos probados es la siguiente
Los demandantes eran hijos de Dña. Gloria , fallecida el 6/11/03, habiendo sido instituidos únicos y universales herederos de la misma, actuando en la presente litis en tal condición.
Dña. Gloria vino presentado desde el mes de Marzo de 2003 diarreas de repetición, acudiendo a los servicios médicos del S.C.S., practicándosele análisis clínicos de sangre y orina en el indicado mes de Marzo y en mayo de dicho año, así como cultivos con resultado negativo, pese a lo cual persistían las diarreas.
El 11/06/03 acude al servicio de urgencias del Hospital Dr. Negrín al presentar deposiciones diarreicas con sangre roja, siendo remitida con carácter preferente al especialista del aparato digestivo, teniendo cita para el 24/06/03.
No obstante, el día 17/06/03 la paciente acude a especialista privado, practicándose tacto rectal y comprobando la existencia de tumor sangrante, solicitándose biopsia y TAC de abdomen, detectándose el 23/06/03 carcinoma rectal y metástasis en ganglios regionales, ingresando ese mismo día en al clínica San Roque, siendo intervenida quirúrgicamente el día 25/06/03 en la mencionada clínica, causando alta hospitalaria el 2/07/03.
El importe del gasto generado como consecuencia de la asistencia médica privada arriba descrita ascendió a la suma de 12.733,54.-#
Sin embargo, el 27/10/03 ingresó en el Hospital Dr. Negrín con el diagnóstico de adenocarcinoma de recto con metástasis hepáticas, falleciendo el 6/11/03 en dicho centro hospitalario.SÉPTIMO.- Se agotó la vía previa. SEGUNDO.- La parte dispositiva de la Sentencia de instancia dice: Que, estimando totalmente la demanda interpuesta por Claudia , Elsa y Enrique contra D./Dña. SERVICIO CANARIO DE SALUD, debo condenar y condeno a la expresada demandada a abonar a los actores la suma de 12.733,54.-# por el concepto indicado en el hecho probado 5º.
Frente a dicha resolución se interpuso el recurso de Suplicación, que fue impugnado de contrario.
La sentencia de instancia estima la demanda interpuesta por las demandantes, D.ª Claudia , Dª. Elsa y Dº Enrique , hijos de Gloria , y se condena al Servicio Canario de Salud a abonar a las actoras la cantidad de 12.733,54 euros en concepto de reintegro de gastos médicos ocasionados por la asistencia sanitaria recibida por la Sra. Gloria .
Frente a la citada sentencia se alza la dirección legal del Servicio Canario de Salud mediante el presente recurso de suplicación articulado en base a un único motivo de censura jurídica a fin de que, revocada la referida resolución, se desestime la demanda que da inicio al presente procedimiento.
El recurso ha sido impugnado por la dirección legal de la parte actora.
Por el cauce procesal de la letra c) del art. 191 TRLPL , la recurrente denuncia la infracción de los artículos 102.3 L.G.S.S, de 1974 -[Decreto 2065/1974, de 30 de mayo]-; 17 de la L.G.S. -(Ley 14/1986, de 25 de abril )-; y de los tres apartados del art. 5 del R.D 63/1995, de 20 de enero y así como de la jurisprudencia, si bien no se cita la misma.
El motivo no prospera.
A los efectos de resolver las censuras jurídicas esgrimidas por la recurrente la Sala ha de traer a colación, entre otras y por todas, la sentencia de fecha 24/04/2008 -(Rec nº 192/2006 )-, y en cuyo Fundamento de Derecho SEXTO se señala:
"SEXTO.- Por el cauce procesal de la letra c) del art. 191 TRLPL la recurrente denuncia la infracción de lo dispuesto en los artículos 102.3 LGSS (Decreto 2065/1974, de 30 de mayo); 17 de L.G. S. 14/1986, de 25 de abril); 5.3 del R.D. 63/1995, de 20 de enero ; así como de la jurisprudencia citada en el mismo. El motivo no prospera.
Sentado lo que antecede la Sala, a dar respuesta a las cuestiones planteadas por la recurrente, ha de traer a colación sus sentencias dictadas en dicha materia y, entre otras, las de fechas 28.05.07 (Rec. nº 1372/2004); 26.X.07 (Rec. nº 427/2005); 31.05.07 (Rec. nº 107/2005); 28.11.05 (Rec. nº 770/2003);
30.09.2005 (Rec. nº 2/2003); 26.09.2006 (Rec. nº 11/2004); y de 30.03.07 (Rec. nº 1188/2004 ), en cuyos Fundamentos de Derecho QUINTO y SEXTO de esta última se señala:
"QUINTO.- Al amparo del art 191 c) de la LPL se alega por el SCS infracción de los artículos 139 de la Ley 30/1992, 43,1, 103, 1 y 106 2 CE, art 40.1 de la Ley de Régimen Jurídico de la Administración del Estado y de la jurisprudencia.
La prestación de asistencia sanitaria la impone el artículo 100 y 101 de la LGSS Decreto 2065/1974 de 30 de mayo EDL 1974/1308 y por tanto su denegación aunque no esté contemplada en el RD 63/1995 de 20 de enero EDL 1995/12703 sobre Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud que derogó al RD 2766/1967 de 16 de noviembre EDL 1967/1963 , va contra la ley por lo que en este aspecto es inaplicable el reglamento (sentencias del TS de 28-9-1992 y 18-6-2001- ED 9063 EDJ 1992/9063 y ED 15965 EDJ 2001/15965 ) puesto que, de otro modo, se vulneraría el principio de jerarquía normativa que consagra el artículo 9.3 de la Constitución , infringiéndose también lo dispuesto por el artículo 6 de la ley Orgánica del Poder Judicial .
En la fecha en que ocurrieron los hechos y en cuanto a la asistencia sanitaria prestada por los servicios ajenos a la Seguridad Social , regía el RD 63/1995 de 20 de Enero ( actualmente derogado por el RD 1030/2006 de 15 de Septiembre - ED 12703 ).
El art 102 .3 de la LGSS de 1974 ( Decreto 2065/1974 de 30-5 ) establece que las entidades obligadas a prestar la asistencia sanitaria no abonarán los gastos que puedan ocasionarse cuando elbeneficiario utilice servicios médicos distintos de los que hayan sido asignados , a no ser en los casos que reglamentariamente se determinen .
El art 5 del RD 63/1995 disponía lo siguiente:
-
La utilización de las prestaciones se realizará con los medios disponibles en el Sistema Nacional de Salud, en los términos y condiciones previstos en la Ley General de Sanidad y demás disposiciones que resulten de aplicación y respetando los principios de igualdad, uso adecuado y responsable y prevención y sanción de los supuestos de fraude, abuso o desviación.
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Las prestaciones recogidas en el anexo I solamente serán exigibles respecto del personal, instalaciones y servicios, propios o concertados, del Sistema Nacional de Salud, salvo lo establecido en los convenios internacionales.
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En los casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción.
El derecho a la asistencia sanitaria del beneficiario de nuestro sistema público de Seguridad Social no incluye, como regla general, la cobertura de los gastos que haya tenido por recibir esa asistencia a través de medios distintos a los designados para él por la Entidad Gestora de la prestación, como se deduce de los preceptos anteriormente mencionados.
De estas normas se infiere que la prestación sanitaria se realiza con los medios disponibles del Sistema Nacional de Salud, y que los gastos derivados de atenciones por servicios ajenos al mismo, se reembolsan sólo en los casos, de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, cuando no se pudieron utilizar oportunamente los servicios del Sistema.
Sobre la urgencia vital, el Tribunal Supremo ha establecido que se trata de una situación patológica de tal gravedad que, como consecuencia de la misma, esté en riesgo cierto e inminente la vida o la integridad física, si hubiera de estarse a la necesaria demora derivada de acudir a los servicios médicos asignados por la Seguridad social (Sentencias del Tribunal Supremo de 1 de julio de 1991 - El Derecho 7114 - y 1-8-91 , dictadas para unificación de doctrina), mas siempre concurriendo la nota de perentoriedad, debida a que la medida terapéutica sea inaplazable (Sentencia del Tribunal Supremo de 14-12-1988 - El Derecho 9838 ) de suerte que no basta que el tratamiento alternativo sea simplemente beneficioso para la salud del paciente o mejoren sus expectativas de vida, ni se comprenden aquellos supuestos en que la intervención no sea apremiante ni imprescindible (Sentencia del Tribunal supremo de 8-4-1986 El Derecho 2404 ) .
En reciente sentencia de fecha 20 de Octubre de 2003 ( ED 187309 ) el Tribunal Supremo , reconoce el derecho al reintegro de los gastos producidos, y expresa que : "el art. 102.3 deI Texto Refundido de la Ley General de Seguridad Social , aprobado por Decreto 2065/1974. le 30 de mayo , dispone que "las Entidades obligadas a prestar la asistencia sanitaria no abonarán los gastos que puedan ocasionarse cuando el beneficiario utilice servicios distintos de los asignados, a no ser en los casos que reglamentariamente se determinen.
El desarrollo reglamentario a que el anterior precepto se refiere se halla hoy en el art. 5 del Real Decreto 53/1995, de 30 de enero, que, en su número 1 , dispone...
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