STSJ Comunidad de Madrid 206/2005, 21 de Febrero de 2005
| Ponente | IGNACIO MORENO GONZALEZ-ALLER |
| ECLI | ES:TSJM:2005:1743 |
| Número de Recurso | 5848/2004 |
| Número de Resolución | 206/2005 |
| Fecha de Resolución | 21 de Febrero de 2005 |
| Emisor | Sala de lo Social |
SENTENCIA
En el recurso de suplicación nº 5848/04 interpuesto por D. Francisco J. Peláez Albendea,letrado, en representación del IMSALUD, contra la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social nº 35 de los de MADRID, en los Autos nº 347/04 , ha sido Ponente el Ilmo. Sr. D.IGNACIO MORENO GONZALEZ ALLERANTECEDENTES DE HECHO
Que según consta en los autos nº 347/04 del Juzgado de lo Social nº 35 de los de Madrid , se presentó demanda por DOÑA Juana , contra INSS Y TGSS, en materia de reintegro gastos sanitarios, y que en su día se celebró el acto de la vista, habiéndose dictado sentencia en fecha 24 de mayo de 2004 en los términos que aparecen en su parte dispositiva.
Que estimando como estimo en parte la demanda formulada por DOÑA Juana representada por sus padres DON Alberto Y DOÑA Carla contra el IMSALUD y la TGSS, sobre reintegro de gastos, debo condenar y condeno al Imsalud al pago a la actora de la cantidad de VEINTISIETE MIL SETENTA Y CUATRO EUROS (27.074).
En dicha sentencia y como HECHOS PROBADOS se declaran los siguientes:
"PRIMERO. -Que Dª Juana , hija de los demandantes IJ Alberto y IY Carla nació en el año 1983, estando afecta a una enfermedad denominada Esclerosis Tuberosa, caracterizada por la producción de tumores en todos los órganos del cuerpo, ojos, corazón, riñones, pulmones, cerebro y en la piel. Los tumores cerebrales producen en un 90% epilepsia.
Esta dolencia -es una enfermedad de aparición progresiva, cuyos criterios de diagnóstico fueron establecidos medicamente en 1979 y en fechas recientes en 1998 en que fueron revisados los criterios.
Dª Juana desde los 18 meses de edad fue tratada en el Hospital Clínico San Carlos con el diagnóstico de "epilepsia parcial rebelde a la terapia habitual, asimismo y entre 1os~ años 1983 y 1984 fue igualmente tratada en el Hospital La Paz de Crisis Comiciales de tipo parcial complejas sin etiología filiada.
El diagnóstico de su dolencia fue inicialmente establecido en el Hospital San Carlos en 1991, y tras sucesivos estudios de neuroimagen (TAC y PM) no fueron positivadas de forma definitiva hasta 1996.
Dª Juana fue tratada en el Hospital Clínico, Sección de Neuropediatría hasta 1998, fecha en que por la edad pasó a la Sección de Epilepsia de adultos de dicho Centro Hospitalario.
Tras el diagnóstico definitivo el tratamiento que sigue es farmacológico sin que se constate mejora.
El 31.10.01 es el último dato clínico que se tiene de la paciente en dicho Centro Hospitalario y mediante consulta del Dr Simón , en donde accede solo su madre, refiriendo problemas de conducta de su hija con una oligofrenia secundaria a su esclerosis tuberosa epilepsia resistente.
Se le receta e]. fármaco Xyprexa.
En el historial clínicá de dicho centro se aprecia un deterioro cognitivo de la paciente que se produjo principalmente a partir del año 2000.
En dicha fecha es el último contacto que se tiene de D~ Juana en el Hospital Clínico San Carlos.
Igualmente consta en el historial clínico de La Paz la existencia de revisiones periódicas a su dolencia a partir de Septiembre 2001.
Las alternativas médicas a estas dolencias son generalmente farmacológicas; la cirugía de la epilepsia puede ser una alternativa, si bien requiere de unos elementos técnicos especiales (video electroencefalograma) y careciendo tanto el Hospital Clínico como La Paz de experiencia en este tipo de intervenciones.
Los hoy actores y por medio de la Asociación de Esclerosis Tuberosa de Madrid, fueron informados de que existía en Barcelona un Centro Médico, Centro Teknon, especializado en intervenciones quirúrgicas de Esclerosis Tuberosa; dicho Centro es privado y ajeno a la red pública sanitaria.
En Mayo 2003 acuden al aludido Centro Sanitario y tras las pruebas y análisis pertinentes fijan la fecha de la intervención quirürgica el 17.09.03.
Ante ello, los demandantes en fecha 1.08.2003 dirigen escrito al IMSALUD en el cualindican a dicho Organismo:
Que, hemos tenido conocimiento que en la Clínica Teknon de Barcelona se han intervenido con éxito a numerosos pacientes que padecen esclerosis tuberosa, consiguiendo con ello una reducción considerable e incluso la desaparición de las crisis epilépticas, con la consiguiente mejora del estado mental de los afectados.
Sin embargo, a pesar de que tal hecho se ha puesto en conocimiento de los médicos que tratan a Juana , los mismos han negado reiteradamente la posibilidad de practicar tal intervención en hospitales pertenecientes a la Seguridad Social, motivo por el cual acudimos a esta entidad gestora a fin de requerir que se otorgue a nuestra hija Juana la posibilidad de intervenirse de la enfermedad que padece en un Hospital perteneciente a los servicios públicos de la salud.
En caso de no recibir respuesta positiva nos veremos obligados a abandonar los servicios de la medicina oficial y acudir a la clínica privada Teknon.
Por todo ello, Solicitamos al Instituto Madrileño de la Salud: que teniendo por presentado este escrito, lo admita y tenga por efectuado el presente requerimiento a esa entidad gestora a fin de que se nos facilite la asistencia sanitaria anteriormente reseñada.
El 28.08.03 y en virtud de la citada petición, el IMSALUD requiere a los actores que aporten los informes médicos actualizados sobre el proceso de su hija, lo cual es cumplimentado el 4.09.03.
En la fecha indicada, 17.09.03, se lleva a cabo la intervención quirúrgica de Dª Juana en la Clínica Teknon siendo sus resultados a la fecha actual altamente positivos.
No fue hasta el 22.01.04 cuando el IMSALUD contesta a la petición de los actores en el siguiente sentido:
El tratamiento que solicita es una técnica que actualmente está siendo evaluada desde el Ministerio de Sanidad y Consumo mediante Uso Tutelado con el fin de decidir su inclusión en la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud y valorar su seguridad, eficacia y utilidad respecto a otros tratamientos actualmente aplicados. Con el fin de llevar a cabo este estudio se ha autorizado este tipo de intervención sólo en unos determinados centros del sistema público entre otros en el Hospital La Paz para el tratamiento de pacientes seleccionados con un protocolo Específico.
En la documentación que nos aporta no consta la realización de una valoración prequirúrgica de su hija en el Hospital La Paz ni consta una propuesta del servicio clínico de referencia para realizar el tratamiento en otro centro.
Según nos comunica el Hospital La Paz, su Grupo de Trabajo de Epilepsia posibilita la valoración quirúrgica a todos los pacientes que trata. En el caso de su hija no ayala la derivación para tratamiento en un centro ajeno al Sistema Nacional de Salud, aunque asume no poseer suficiente práctica en la intervención quirúrgica que precisaría su hija. En este sentido considera que debiera ser canalizada a otro centro público, concretamente al Hospital de La Princesa, con amplia experiencia en este tipo de intervenciones.
Puestos en contacto finalmente con el Hospital de La Princesa, nos confirman la posibilidad de realizar esta técnica quirúrgica por su Unidad de Cirugía de la Epilepsia. Para ello se debería incluir a su hija en el Uso Tutelado para su estudio y en caso de estar indicada, proceder a la cirugía. En consecuencia no estaría justificada la autorización para tratamiento en un centro privado.
Por todos los motivos anteriores, le informamos que no procede la autorización solicitada
La experiencia aludida en el
Hospital de La Princesa se refiere a intervenciones de implantación de estimulador del nervio vago, como
tratamiento paliativo de Epilepsia Fármaco-Resistente:
-Año 2001: 10 intervenciones.-Año 2002: 4 intervenciones.
-Año 2003: 9 intervenciones.
Estas intervenciones se han realizado en la Unidad
de Cirugía de la Epilepsia del Hospital Universitario de La Princesa, dentro del Uso Tutelado de Cirugía de la Epilepsia dirigido por la Agencia de Evaluación de Tecnología Sanitaria del País Vasco, a propuesta del Consejo Interterritorial del Ministerio de Sanidad.
Que las cantidades abonadas por los actores respecto al tratamiento e intervención de su hija en el centro Médico Teknon, han sido:
-RM cráneo: 250 E
-Honorarios Monitorización (estudio no invasivo) : 4514 E
-Honorarios profesionales de la cirugía: 14120 E
-Centro Médico Teknon, cirugía: 6310 E
-Centro Médico Teknon monitorización: 1880 E
Solicitado el oportuno reintegro al IMSALUD, fue desestimado por Resolución de 25.02.04, siendo la razón:
"Que la paciente acudió a la medicina privada sin existir denegación injustificada por parte del sistema nacional de salud, sin tratarse de una asistencia urgente, inmediata y de carácter vital. La asistencia pudo prestarse en centro del SNS".
Se ha agotado la preceptiva reclamación previa".
~
Contra dicha sentencia se interpuso recurso de suplicación por D. Francisco J. Peláez Albendea,letrado, en representación del IMSALUD, siendo impugnado de contrario por Doña Marta Hernández Escribano, letrado, en representación de DON Alberto Y DOÑA Carla . Elevados los autos a esta Sala de lo Social, se dispuso su pase al Ponente para su examen y posterior resolución.
Contra sentencia que estimó en parte la demanda formulada por la parte actora, sobre reintegro de gastos sanitarios, condenando al IMSALUD al abono de la cantidad de 27.074 euros, interpone este último organismo recurso de suplicación, instrumentando un primer motivo, con idónea cobertura en el apartado b) del art. 191 de la LPL , en...
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