STSJ Canarias 532/2008, 17 de Abril de 2008

PonenteANGEL MIGUEL MARTIN SUAREZ
ECLIES:TSJICAN:2008:1379
Número de Recurso100/2006
Número de Resolución532/2008
Fecha de Resolución17 de Abril de 2008
EmisorSala de lo Social

SENTENCIA

En el recurso de suplicación interpuesto por el SERVICIO CANARIO DE LA SALUD contra la sentencia de fecha 18 de octubre

de 2005 dictadaen los autos de juicio nº 0001103/2003 en proceso sobre DERECHOS-CANTIDAD , y

entablado por D./Dña.

Antonio , contra SERVICIO CANARIO DE SALUD .

El Ponente, el Iltmo./a Sr./a. D./Dña. Ángel Martín Suárez , quien expresa el criterio de la Sala.

ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO

La única instancia del proceso en curso se inició por demanda y terminó por sentencia, cuya relación de hechos probados es la siguiente:

PRIMERO

D. Antonio con DNI NUM000 y núm. de la Seguridad Social NUM001 así como las demás circunstancias personales que constan en su demanda, ingresó en el Hospital Insular de Gran Canaria entre el 22. de noviembre y el 24 de diciembre de 2002, siendo diagnosticado de " AIT carotideo derecho presumiblemente aterotrombótico (oclusión de arteria carótida interna derecha) si bien presenta factores de riesgo cardioembólico (fibrilación auricular). Cardiopatía isquémica. Fibrilación auricular crónica con fibrilación ventricular controlada. Síncope-Presíncope ortostático. Intolerancia hidrocarbonada" recomendándosele controles periódicos con el Servicio de neurología y control por el cardiólogo de zona.

SEGUNDO

El 31.01.03 sufrió cuadro de mareos, sensación de inestabilidad y caídas, acudiendo al servicio de urgencias de dicho hospital . Le dieron cita para consulta en cardiología en seis meses, por lo que presentó reclamación ante la ODDUS el 21.04.03 (consta en autos y se da por reproducido), contestándole el SCS en fecha 20.05.03, que debido a la gran demanda asistencial y pacientes con patologías mas graves ha de estarse a la Lista de Espera, remitiéndole en caso de empeoramiento a su Especialista o Servicio de Urgencias.

TERCERO

El actor se trasladó a Tenerife el 15.04.03, ingresando en el Hospiten Rambla el

23.04.03, con múltiples episodios sincopales, pérdida de la fuerza muscular y parestesia en brazo izquierdo,realizándose el siguiente diagnóstico: "Carótida interna derecha ocluida en origen. Carótida interna izquierda con estenosis a nivel del bulbo de al menos un 85% con dilatación y ulceración emboligena posterior a la misma. Por los hallazgos en la carótida izquierda y la clínica del paciente, esta lesión debe ser tratada urgentemente con colocación de stent. Asimetría en el llenado del eje cerebral derecho. Ateromatosis difusa de la Aorta infrarrenal y Arterias Ilio-Femorales. Estenosis significativas a nivel de Arteria Iliaca y Femoral derecha. Estenosis de ambas arterias renales 60% izquierda, 40% derecha". Con los antecedentes del paciente y los hallazgos descritos a nivel de la Art. Carótica Interna Izquierda así como los cambios en el parenquimograma y al tratarse de paciente monocarotideo, se le colocó Stent en Carótida Interna Izquierda. Fue dado de alta el 25.04.03.

CUARTO

La factura de honorarios ascendió a 2.534,51 € y la factura clínica ascendió a 4.319,90 €, según desgloses que figuran en autos y se dan por reproducidos. El importe de los billetes de avión asciende a 127,40 €.

QUINTO

El 03.06.03 el actor presentó solicitud de reintegro de gastos, por el importe indicado. Con fecha de salida registro de 18.07.03 el SCS desestimó la solicitud. Con fecha 18.08.03 interpuso reclamación previa, que fue desestimada por resolución de 23.08.03.

SEGUNDO

La parte dispositiva de la Sentencia de instancia dice: Estimando la demanda origen de las presentes actuaciones promovida por D. Antonio frente al SERVICIO CANARIO DE SALUD sobre REINTEGRO DE GASTOS MEDICOS, debo condenar y condeno a aquel a abonar al actor la cantidad de

7.101,81 €. TERCERO.- Frente a dicha resolución se interpuso el recurso de Suplicación, que fue impugnado de contrario.

FUNDAMENTOS DE DERECHO
PRIMERO

La sentencia de instancia estima la demanda interpuesta por el actor, D. Antonio, y condena al Servicio Canario de Salud a abonar al mismo la cantidad de 7.101'81 euros en concepto de reintegro de gastos médicos.

Frente a la misma se alza la dirección legal del Servicio Canario de Salud mediante el presente recurso de suplicación articulado en base a un único motivo de censura jurídica a fin de que, revocada la referida resolución, se le absuelva de las pretensiones deducidas en su contra en este procedimiento.

El recurso ha sido impugnado por la dirección legal de la parte actora.

SEGUNDO

Por el cauce procesal de la letra c) del art. 191 TRLPL la recurrente denuncia la infracción, por aplicación indebida, del art. 5.3 del R.D. 63/1995, de 20 de enero , en relación con los artículos 102.3 LGSS 1.974 ; y 18.1, 3 y 4 del Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre , modificado por Decreto 2575/1973, de 14 de septiembre ; así como de la jurisprudencia citada en el mismo. El motivo no prospera.

Sentado lo que antecede la Sala, previamente a dar respuesta a las cuestiones planteadas por la recurrente, ha de traer a colación sus sentencias dictadas en dicha materia y, entre otras, las de fechas

28.05.07 (Rec. nº 1372/2004); 26.X.07 (Rec. nº 427/2005); 31.05.07 (Rec. nº 107/2005); 28.11.05 (Rec. nº 770/2003); 30.09.2005 (Rec. nº 2/2003); 26.09.2006 (Rec. nº 11/2004); y de 30.03.07 (Rec. nº 1188/2004 ), en cuyos Fundamentos de Derecho QUINTO y SEXTO de esta última se señala:

"QUINTO.- Al amparo del art 191 c) de la LPL se alega por el SCS infracción de los artículos 139 de la Ley 30/1992, 43,1, 103, 1 y 106 2 CE, art 40.1 de la Ley de Régimen Jurídico de la Administración del Estado y de la jurisprudencia.

La prestación de asistencia sanitaria la impone el artículo 100 y 101 de la LGSS Decreto 2065/1974 de 30 de mayo EDL 1974/1308 y por tanto su denegación aunque no esté contemplada en el RD 63/1995 de 20 de enero EDL 1995/12703 sobre Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud que derogó al RD 2766/1967 de 16 de noviembre EDL 1967/1963 , va contra la ley por lo que en este aspecto es inaplicable el reglamento (sentencias del TS de 28-9-1992 y 18-6-2001- ED 9063 EDJ 1992/9063 y ED 15965 EDJ 2001/15965 ) puesto que, de otro modo, se vulneraría el principio de jerarquía normativa que consagra el artículo 9.3 de la Constitución , infringiéndose también lo dispuesto por el artículo 6 de la ley Orgánica del Poder Judicial .

En la fecha en que ocurrieron los hechos y en cuanto a la asistencia sanitaria prestada por losservicios ajenos a la Seguridad Social , regía el RD 63/1995 de 20 de Enero ( actualmente derogado por el RD 1030/2006 de 15 de Septiembre - ED 12703 ).

El art 102.3 de la LGSS de 1974 ( Decreto 2065/1974 de 30-5 ) establece que las entidades obligadas a prestar la asistencia sanitaria no abonarán los gastos que puedan ocasionarse cuando el beneficiario utilice servicios médicos distintos de los que hayan sido asignados , a no ser en los casos que reglamentariamente se determinen .

El art 5 del RD 63/1995 disponía lo siguiente:

  1. La utilización de las prestaciones se realizará con los medios disponibles en el Sistema Nacional de Salud, en los términos y condiciones previstos en la Ley General de Sanidad y demás disposiciones que resulten de aplicación y respetando los principios de igualdad, uso adecuado y responsable y prevención y sanción de los supuestos de fraude, abuso o desviación.

  2. Las prestaciones recogidas en el anexo I solamente serán exigibles respecto del personal, instalaciones y servicios, propios o concertados, del Sistema Nacional de Salud, salvo lo establecido en los convenios internacionales.

  3. En los casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción.

SEXTO

El derecho a la asistencia sanitaria del beneficiario de nuestro sistema público de Seguridad Social no incluye, como regla general, la cobertura de los gastos que haya tenido por recibir esa asistencia a través de medios distintos a los designados para él por la Entidad Gestora de la prestación, como se deduce de los preceptos anteriormente mencionados.

De estas normas se infiere que la prestación sanitaria se realiza con los medios disponibles del Sistema Nacional de Salud, y que los gastos derivados de atenciones por servicios ajenos al mismo, se reembolsan sólo en los casos, de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, cuando no se pudieron utilizar oportunamente los servicios del Sistema.

Sobre la urgencia vital, el Tribunal Supremo ha establecido que se trata de una situación patológica de tal gravedad que, como consecuencia de la misma, esté en riesgo cierto e inminente la vida o la integridad física, si hubiera de estarse a la necesaria demora derivada de acudir a los servicios médicos asignados por la Seguridad social (Sentencias del Tribunal Supremo de 1 de julio de 1991 - El Derecho 7114 - y 1-8-91 , dictadas para unificación de doctrina), mas siempre concurriendo la nota de perentoriedad, debida a que la medida terapéutica sea inaplazable (Sentencia del Tribunal Supremo de 14-12-1988 - El Derecho 9838 ) de suerte que no basta que el tratamiento alternativo sea simplemente beneficioso para la salud del paciente o mejoren sus expectativas de vida, ni se comprenden aquellos supuestos en que la intervención no sea apremiante ni imprescindible (Sentencia del Tribunal supremo de 8-4-1986 El Derecho 2404 ) .

En reciente sentencia de fecha 20 de Octubre de 2003 ( ED 187309 ) el Tribunal Supremo , reconoce el derecho al reintegro de los gastos producidos, y expresa que : "el art. 102.3 deI Texto Refundido de la Ley General de Seguridad...

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