STSJ Andalucía 95/2014, 23 de Enero de 2014
| Jurisdicción | España |
| Número de resolución | 95/2014 |
| Emisor | Tribunal Superior de Justicia de Andalucía (Málaga), sala social |
| Fecha | 23 Enero 2014 |
TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE ANDALUCIA
SALA DE LO SOCIAL CON SEDE EN MÁLAGA
Recurso de Suplicación número 1439/2013
Sentencia número 95/2014
ILTMO. SR. D. FRANCISCO JAVIER VELA TORRES, PRESIDENTE
ILTMO. SR. D. ERNESTO UTRERA MARTÍN
ILTMO. SR. D. RAÚL PÁEZ ESCÁMEZ
SENTENCIA
En la ciudad de Málaga, a veintitrés de enero de dos mil catorce
La Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía con sede en Málaga, compuesta por los magistrados arriba relacionados, en nombre del Rey, en virtud de las atribuciones jurisdiccionales conferidas, emanadas del Pueblo Español, dicta la siguiente sentencia en el recurso de suplicación referenciado, interpuesto contra la sentencia del Juzgado de lo Social número tres de Málaga, de 28 de mayo de 2013, en el que ha intervenido como parte recurrente EL SERVICIO ANDALUZ DE SALUD, representado y dirigido técnicamente por el letrado de la Administración Sanitaria. Y como partes recurridas, DON Juan Pedro y DOÑA María Angeles, representados y dirigidos técnicamente por la letrada doña María Teresa Vasco Pérez.
Ha sido ponente ERNESTO UTRERA MARTÍN.
En el proceso en materia de Seguridad Social, seguido ante el Juzgado de lo Social número tres de Málaga con el número 287/2012, a instancia de don Juan Pedro y doña María Angeles contra el Servicio Andaluz de Salud, en súplica de que se le reintegrase los gastos médicos y de transporte derivados del tratamiento ortopédico de su hijo, se dictó sentencia el 28 de mayo de 2013, cuyo fallo era del tenor siguiente:
En los autos seguidos en este Juzgado de lo Social número Tres de Málaga con el número 287/2012 a instancias de Don Juan Pedro y Doña María Angeles contra el Servicio Andaluz de Salud sobre reclamación de cantidad en concepto de reembolso de gastos sanitarios, debiendo estimar parcialmente la demanda, como la estimo, debo condenar y condeno al Servicio Andaluz de Salud a abonar a la parte actora la cantidad de 4437.29 euros (cuatro mil cuatrocientos treinta y siete euros con veintinueve céntimos de euro).
En dicha sentencia se declararon probados los hechos siguientes:
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) Los actores, Don Juan Pedro y Doña María Angeles, mayores de edad y domiciliados en Torre del Mar -Vélez-Málaga- (Málaga), se encuentran afiliados a la Seguridad Social con los números NUM000 el Sr. Juan Pedro y NUM001 la Sra. María Angeles, habiendo hecho frente en uso de la patria potestad a los gastos que reclaman en estos autos, a los que luego se hace referencia (en la cuantía conformada en la Resolución denegatoria). 2º) Del matrimonio de los actores nació el NUM002 de 2010 su hijo Gerardo, quien presentaba al nacer una plagiocefalia con componente de braquicefalia, para cuyo tratamiento se ha utilizado la aplicación de dos sucesivas bandas ortoprotésicas, logrando con este tratamiento la completa curación. Estas bandas ortoprotésicas no se encuentran cubiertas por el Sistema Andaluz de Salud (al no estar incluida la citada órtesis craneal en el Catálogo de prestaciones ortopédicas), por lo que los padres acudieron a un Centro privado de Madrid, en el que se aplicó el tratamiento. La primera banda fue reembolsada por el Servicio Andaluz de Salud en su coste abonado por los actores de 3700.00 euros (con arreglo a Resolución de fecha 17 de marzo de 2011 en la que se estimó la petición presentada al efecto por los actores el 21 de diciembre de 2010).
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) El 3 de junio de 2011 presentaron los actores la solicitud de reintegro del gasto correspondiente a la segunda y última banda craneal necesaria para la curación de su hijo, en la cantidad abonada por ellos de 3700.00 euros (igual cuantía que la primera banda) más la cantidad de 817.75 euros, acreditando el abono de la cantidad total de 737.29 euros, por los gastos necesarios de los diversos desplazamientos que los padres hubieron de realizar acompañando a su hijo para la aplicación y seguimiento de la expresada terapéutica. En esta solicitud los actores reclamaron el total de 4517.75 euros (3700.00 # + 817.75 #), si bien las facturas aportadas (que en autos no están relacionadas ni suficientemente especificadas) por gastos de viaje fueron conformadas en la cantidad expresada de 737.29 euros, y no en la reclamada de 817.75 euros.
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) En Resolución de 28 de octubre de 2011 se denegó a los actores la expresada segunda reclamación de reembolso.
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) Los actores presentaron su reclamación previa el 14 de noviembre de 2011, reiterada en nuevo escrito presentado el 2 de abril de 2012, sin que conste que haya recaído resolución expresa
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) La demanda fue presentada el 15 de marzo de 2012.
El demandado anunció recurso de suplicación y, tras presentar el escrito de interposición, en el que solicitó la revocación de la sentencia de instancia y su absolución, y formularse impugnación de contrario, se elevaron las actuaciones a esta Sala.
El 23 de octubre de 2013 se recibieron, se designó ponente y se señaló la votación y fallo del asunto para el 23 de enero de 2014.
Tal como queda expresado en los antecedentes de esta resolución, la sentencia de instancia estima parcialmente la demanda formulada en reclamación del reintegro de los gastos derivados del tratamiento ortoprotésico de su hijo menor, por considerar aquella sentencia que, si bien dicho tratamiento no era dispensado por la Administración Sanitaria, su atención por la sanidad privada, en tanto consiguió la curación del menor, no puede tenerse por una utilización desviada o abusiva de los recursos públicos, además de que la Administración quedó vinculada por haber reconocido con anterioridad ese mismo gasto médico. Contra dicha sentencia, el organismo demandado interpuso el presente recurso con la finalidad de que se revocase la misma y se le absolviese, articulando motivos de infracción de las normas sustantivas y de la jurisprudencia, que han sido impugnados de contrario, y cuyo examen se abordará en los fundamentos siguientes.
Por razones de índole resolutiva, ha de comenzarse por examinar agrupadamente, de entre los motivos de infracción que se contienen en el escrito de interposición, amparados en el artículo 193
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de la Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la jurisdicción social [en adelante, LRJS], aquéllos que denuncian la infracción de las normas sustantivas, en la medida en que, a través de los mismos, viene a cuestionarse la viabilidad jurídica de prestación que, por la vía del reintegro, ha sido reconocida en la sentencia. Y es que en ellos se sostiene la inexistencia de la situación de urgencia inmediata y vital que, por encima de las previsiones reglamentarias sobre las prótesis ortoprotésicas, daría lugar a la atención del gasto; junto con la no inclusión en el catálogo de prestaciones de la misma. Motivos de infracción que han sido impugnados por la parte recurrida,, remitiéndose a los razonamientos de la sentencia de instancia.
En concreto, los motivos de infracción son dos:
Por un lado, la infracción del artículo 17 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad ; del artículo 9 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud ; y del artículo 4.3 del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización . Y por otro, la infracción del artículo 17 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud ; y del Anexo VI del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización .
El régimen jurídico del reembolso de gastos por utilización de servicios ajenos a los del Sistema Nacional de Seguridad Social se encuentra en las normas que a continuación se exponen.
Así, en el artículo 102.3 de la Ley General de la Seguridad Social, en su texto refundido aprobado por el Real Decreto 2065/1974, de 30 de mayo (en vigor por virtud de la Disposición Derogatoria única de la Ley General de la Seguridad Social, en su texto refundido aprobado por el Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio [LGSS]), según el cual: Las Entidades obligadas a prestar la asistencia sanitaria no abonarán los gastos que puedan ocasionarse cuando el beneficiario utilice servicios médicos distintos de los que hayan sido asignados, a no ser en los casos que reglamentariamente se determinen .
Dicha determinación reglamentaria se produjo inicialmente por el Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, en cuyo artículo 5.3 estableció: En los casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se...
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