STSJ Comunidad de Madrid 236/2013, 14 de Marzo de 2013
| Ponente | MARIA DEL ROSARIO GARCIA ALVAREZ |
| ECLI | ES:TSJM:2013:4066 |
| Número de Recurso | 4063/2012 |
| Procedimiento | RECURSO SUPLICACION |
| Número de Resolución | 236/2013 |
| Fecha de Resolución | 14 de Marzo de 2013 |
| Emisor | Sala de lo Social |
RSU 0004063/2012
T.S.J.MADRID SOCIAL SEC.3
MADRID
SENTENCIA: 00236/2013
TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE MADRID
SALA DE LO SOCIAL-SECCIÓN 003
C/ GENERAL MARTÍNEZ CAMPOS, 27
N.I.G: 28079 34 4 2012 0055482, MODELO: 40225
TIPO Y Nº DE RECURSO: RECURSO SUPLICACION 0004063 /2012
Materia: MATERIAS DE SEGURIDAD SOCIAL
Recurrente/s: SERVICIO MADRILEÑO DE LA SALUD SERMAS
Recurrido/s: Carina, Coro, Elsa, Alexander
JUZGADO DE ORIGEN/AUTOS: JDO. DE LO SOCIAL N. 26 de MADRID de DEMANDA 0000191 /2011 DEMANDA 0000191 /2011
Sentencia número: 236/13-FG
Ilmos/as. Sres/as. D/Dª.
JOSÉ RAMÓN FERNÁNDEZ OTERO
PRESIDENTE
MARÍA DEL ROSARIO GARCÍA ÁLVAREZ
EMILIA RUIZ JARABO QUEMADA
En MADRID, a catorce de marzo de dos mil trece, habiendo visto las presentes actuaciones la Sección 003 de la Sala de lo Social de este Tribunal Superior de Justicia, compuesta por los/as Ilmos/as. Sres/as. citados/as, de acuerdo con lo prevenido en el artículo 117.1 de la Constitución Española,
EN NOMBRE DE S.M. EL REY
Y POR LA AUTORIDAD QUE LE CONFIERE
EL PUEBLO ESPAÑOL
ha dictado la siguiente
S E N T E N C I A
en el RECURSO SUPLICACION 4063/2012, formalizado por la LETRADA DE LA COMUNIDAD DE MADRID, en nombre y representación de SERVICIO MADRILEÑO DE LA SALUD, contra la sentencia de fecha 22-11-2011, dictada por JDO. DE LO SOCIAL nº 26 de MADRID en sus autos número DEMANDA 191/2011, seguidos a instancia de Carina, Coro, Elsa, Alexander (HEREDEROS DE D. Celestino ) frente al SERVICIO MADRILEÑO DE LA SALUD, en reclamación por MATERIAS DE SEGURIDAD SOCIAL, siendo Magistrado-Ponente la Ilma. Sra. Dª. MARÍA DEL ROSARIO GARCÍA ÁLVAREZ, y deduciéndose de las actuaciones habidas los siguientes,
Según consta en los autos, se presentó demanda por la citada parte actora contra la mencionada parte demandada, siendo turnada para su conocimiento y enjuiciamiento al señalado Juzgado de lo Social, el cual, tras los pertinentes actos procesales de tramitación y previa celebración de los oportunos actos de juicio oral, en el que quedaron definitivamente configuradas las respectivas posiciones de las partes, dictó la sentencia referenciada anteriormente.
En dicha sentencia recurrida en suplicación se consignaron los siguientes hechos en calidad de expresamente declarados probados:
El demandante, don Celestino, mayor de edad, cuyos demás datos personales constan en el encabezamiento de la demanda y se dan por reproducidos. El demandante ha fallecido en fecha posterior a la presentación de la demanda (el 20 de febrero de 2011) y continua con la acción sus herederos, según se acredita en el procedimiento.
El actor está afiliado a la Seguridad Social; y la entidad demandada ha reconocido parcialmente la petición de reintegro de gastos médicos, con posterioridad a la presentación de la demanda en la cuantía de 14.661,79 euros correspondientes a la biopsia e ingreso para dicha intervención en el Hospital Ruber Internacional desde el 18 de septiembre de 2009 a 23 de septiembre de 2009. Y se estima los gastos de esta prueba, por indicación del Hospital Príncipe de Asturias de la necesidad de biopsia urgente.
El actor según consta en los informes médicos del Hospital Príncipe de Asturias, ingresa en fecha 2 de agosto de 2009 porque 4 semanas antes comienza con un cuadro de "debilidad progresiva, inestabilidad para la marcha, leve apatía, algún episodio leve de desorientación en espacio autolimitada, lento razonamiento.". En dicho hospital se le realizan distintas pruebas diagnósticas (estudio de LCR, TAC craneal, RMN cráneo, etc), y una vez estable se decide el alta hospitalaria el 27 de agosto de 2009 y seguir evolución clínica y radiológica ambulatoria pendiente de completar estudio.
El diagnóstico es "cuadro subagudo de focalidad neurológica con inestabilidad para la marcha, muy leve paresia de MSI, hipoestesia. Se indican revisiones en los diferentes servicios y la realización de AngioRMN de control de un mes".
En fecha 7 de septiembre de 2009 vuelve a ingresar por empeoramiento neurológico. Se repite RMN con hallazgos similares a la anterior aunque con aumento de la lesión y mayor captación de contraste. Se realizan otras pruebas diagnósticas.
Para descartar vasculitis se realizó arteriografía cerebral en el Hospital de la Princesa el 14 de septiembre que es normal. Y el 17 de septiembre en el Hospital Doce de Octubre se realiza PET para evaluar la posibilidad de origen neoplásico fundamentalmente linfoma de SNC. Se decide solicitar biopsia cerebral previa valoración por neurocirugía de forma urgente.
Se le deriva a urgencias del Hospital Doce de Octubre para valoración de neurocirugía el 17 de septiembre. Y en dicho hospital desestimaron el ingreso y la realización de biopsia sugiriendo su traslado al hospital de La Princesa para valoración neuroquirúrgica por no ser de su área. En dicho Informe del ese Hospital consta: ".comentado con el resto de servicios de Neurocirugía, dada la situación actual y los pocos beneficios, así como los riesgos que implican nuevas actuaciones agresivas se descarta cualquier tipo de actitud diagnóstico-Terapéutica por parte de neurocirugía por lo que se remite a su hospital de referencia.".
De vuelta al Hospital La Princesa, ante la situación y la alta probabilidad de proceso linfoproliferativo se decide iniciar tratamiento y evaluar posibilidades terapéuticas en ese día. Se realizan nuevas pruebas diagnósticas, y se concluye: " Ante la dificultad para realizar un proceso diagnóstico (biopsia cerebral) la familia ha preferido no dilatar mas la espera y solicita su traslado a otro centro donde se realizará la biopsia el 21 de septiembre de 2009.".
El actor ingresa en la Clínica Ruber Internacional el 18 de septiembre con el fin de efectuar la biopsia (descripción del paciente en su ingreso y la recuperación del mismo previo a la realización de la prueba). Se le practica la biopsia y el resultado es "linfoma difuso de células grandes". Se le evalúa por oncología médica y se establece el tratamiento.
En fecha 27 de octubre de 2009 se practica prueba de RMN "control del linfoma cerebral con signos de mejoría respecto al estudio previo.
El paciente también se realizó fisioterapia durante el ingreso en el Hospital Ruber desde el 5 de octubre hasta el 4 de diciembre de 2009, y luego siguió la fisioterapia a domicilio; también en la clínica López de Hoyos el 13 de enero de 2010 para rehabilitación.
Y el 13 de mayo de 2010 se realiza gammagrafía cerebral en el Hospital Puerta de Hiero con resultado: ".no se aprecia tumor y/o restos con actividad metabólica conservada".
El actor solicitó reintegro de gastos médicos, presentando las facturas desde la asistencia llevada a cabo en el Hospital Ruber, desde el 18 de septiembre y hasta el 9 de marzo de 2010, que vienen desglosadas en la documental aportada al expediente y unidas a este procedimiento; así como los informes médicos que responden al tratamiento y pruebas realizadas, así como la rehabilitación y sesiones de fisioterapia.
Se presentó la correspondiente reclamación previa, por la que la entidad demandada ha estimado parcialmente los gastos de la biopsia y el ingreso para su realización; el resto se ha denegado.
El demandante mantiene la petición de 148.847,75 euros por el resto de tratamiento descrito en la documental.
En dicha sentencia recurrida en suplicación se emitió el siguiente fallo o parte dispositiva:
Que estimando la demanda interpuesta por D. D. Celestino frente al SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD debo condenar y condeno a la demandada a abonar a la parte demandada la cantidad de 148.847,75 euros, como reintegro de gastos por los servicios sanitarios que dispensó la sanidad privada y que fue denegada por la Sanidad Pública, y se condena a la demandada a estar y pasar por la presente resolución con todas las consecuencias jurídicas y económicas inherentes a la presente resolución.
Frente a dicha sentencia se anunció recurso de suplicación por la parte demandado. Tal recurso fue objeto de impugnación por la contraparte.
Elevados por el Juzgado de lo Social de referencia los autos principales, en unión de la pieza separada de recurso de suplicación, a esta Sala de lo Social, tuvieron los mismos entrada en esta Sección en fecha 05-07-2012, dictándose las correspondientes y subsiguientes resoluciones para su tramitación en forma.
Nombrado Magistrado-Ponente, se dispuso el pase de los autos al mismo para su conocimiento y estudio, señalándose el día 05-03-2013 para los actos de votación y fallo.
A la vista de los anteriores antecedentes de hecho, se formulan por esta Sección de Sala los siguientes,
La sentencia de instancia es objeto de un único motivo de recurso en el que, por el cauce del apartado c) del art. 193 de la LJS se alega la infracción de lo establecido en los arts. 17 de la Ley 14/1986 General de Sanidad y del art. 102.3 de la LGSS en relación con el art. 4 del RD 1030/2006 de 15 de septiembre .
Como ha señalado la sentencia de esta sección de Sala de fecha 30 de mayo de 2005, el art. 5.3 del Real Decreto 63/95 es continuador del art. 18 del Decreto 2766/67 y responde, en desarrollo del art. 102 párrafo 3º de la Ley General de la Seguridad Social a un principio restrictivo del reintegro de gastos médicos, coherente con el principio de la inexistencia de un derecho de opción del enfermo o de sus...
Para continuar leyendo
Solicita tu prueba