STS, 17 de Julio de 1995
| Ponente | JUAN ANTONIO LINARES FERNANDEZ |
| ECLI | ES:TS:1995:10623 |
| Fecha de Resolución | 17 de Julio de 1995 |
| Emisor | Tribunal Supremo - Sala Cuarta, de lo Social |
Núm. 656.-Sentencia de 17 de julio de 1995
PONENTE: Excmo. Sr don Juan Antonio Linares Lorente.
PROCEDIMIENTO: Seguridad Social.
MATERIA: Recurso de casación para la unificación de doctrina. Reintegro de gastos médicos por la
utilización de servicios ajenos a los de la Seguridad Social.
NORMAS APLICADAS: Art. 18 de la Orden de 14 de septiembre de 1973.
DOCTRINA: En el presente caso, la asistencia sanitaria fue prestada por un centro concertado con la Seguridad Social hasta que dejó de hacerlo por carecer del medicamento necesario. Ante tal
circunstancia, el beneficiario debió acudir a la entidad gestora en requerimiento de la asistencia sanitaria debida, que podía abandonar en el caso de no recibir una respuesta positiva, comunicándolo a tal entidad en el plazo de quince días, pero no acudir directamente a la medicina privada.
En la villa de Madrid, a diecisiete de julio de mil novecientos noventa y cinco.
Vistos los presentes autos pendientes ante esta Sala en virtud del recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por el Instituto Nacional de la Salud, representado por la Procuradora doña Cayetana de Zulueta Luchsinger y defendido por Letrado, contra la Sentencia dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de fecha 17 de octubre de 1994, en el recurso de suplicación núm. 3.633/94 , articulado por don Benito contra la Sentencia de 21 de julio de 1993 del Juzgado de lo Social núm. 34 de Madrid en los autos núm. 378/93 . seguidos a instancia de don Benito contra el Instituto hoy recurrente sobre reclamación por reintegro de gastos médicos. Es parte recurrida en el presente recurso don Benito , representado y defendido por el Letrado don Rafael Rey Fernández.
Es Ponente el Excmo. Sr don Juan Antonio Linares Lorente.
Antecedentes de hecho
El Juzgado de lo Social núm. 34 de Madrid dictó Sentencia de fecha 21 de julio de 1993 en la que constan los siguientes hechos probados: "1." El actor, don Benito , afiliado a la Seguridad Social con el núm. NUM000 , tiene un hijo menor de edad que venia recibiendo tratamiento médico de los servicios sanitarios de la Seguridad Social en la Clínica de la Concepción al haberle sido diagnosticada una hepatitis B en el año 1986. 2." El Departamento de Digestivo decidió incorporar al niño en el programa de Interferon. Según el actor, hacia el año 1987 se produjo una ausencia del medicamento referido en la dosis o modalidad requerida, extremo cierto, por lo que el actor decidió, tras recibir una información de los facultativos que le asistían en La Concepción, que su hijo fuese tratado en la Clínica Universitaria de Navarra, con carácter privado. 3.° El actor no acudió en ningún caso a la inspección de los servicios sanitarios del INSALUD para exponer la situación descrita y las soluciones pertinentes al caso. 4." Comoconsecuencia del tratamiento en la Clínica Universitaria de Navarra se devengaron al actor unos gastos médicos de 2.290.145 pesetas, cantidad que reclama en su demanda».
Dicha Sentencia contiene el fallo del tenor literal siguiente: "Que debía desestimar y desestimaba la demanda sobre reintegro de gastos médicos interpuesta por don Benito contra el Instituto Nacional de la Salud, absolviendo al Instituto demandado de las pretensiones deducidas en su contra».
La citada Sentencia fue recurrida en suplicación por don Benito , ante la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, la cual dictó Sentencia con fecha 17 de octubre de 1994 y en la que consta la siguiente parte dispositiva: "Que debemos estimar y estimamos el recurso de suplicación interpuesto por don Benito , contra la Sentencia dictada por el Juzgado de lo Social núm. 34 de los de Madrid, con fecha 21 de julio de 1993 , a virtud de demanda ante el mismo, deducida por el recurrente contra el Instituto Nacional de la Salud, sobre reintegro de gastos médicos y en consecuencia, con revocación de la Sentencia de instancia y estimación de la demanda inicial, debemos condenar y condenamos al Instituto Nacional de la Salud a que satisfaga al recurrente la cantidad de 2.290.145 pesetas, correspondiente a los gastos médicos ocasionados».
El INSALUD preparó recurso de casación para la unificación de doctrina ante la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia, habiéndose personado ante esta Sala en el plazo concedido.
La representación procesal del recurrente, formalizó el presente recurso de casación para la unificación de doctrina, mediante escrito de fecha de entrada en el Registro General de este Tribunal Supremo el día 29 de noviembre de 1994, en el que se denuncia, al amparo de lo dispuesto en el art. 216 de la Ley de Procedimiento Laboral , la contradicción existente entre la citada Sentencia recurrida y las certificadas que se aportan, así como infracción de las disposiciones legales que cita.
Por providencia de esta Sala de 1 de marzo de 1995, se admitió a trámite el presente recurso de casación para la unificación de doctrina, dándose traslado del mismo a la parte recurrida por término de diez días.
Evacuado el trámite de impugnación por el recurrido, el Ministerio Fiscal emitió informe en el sentido de considerar el recurso procedente, e instruido el Excmo. Sr. Magistrado Ponente, se declararon conclusos los autos, señalándose para la votación y fallo el día 1 1 de julio de 1995, en el que tuvo lugar.
Fundamentos de Derecho
El hijo del actor padecía hepatitis B y fue incluido en el programa "Interferon» en la Clínica La Concepción de Madrid, que está concertada con la Seguridad Social y en el año 1987 se produjo falta de tal medicamento en el centro y los facultativos del mismo indicaron al actor la conveniencia de que fuera atendido su hijo en la Clínica Universitaria de Navarra; allí se le prestó la asistencia, sin que previamente se hubiera comunicado al INSALUD el abandono de la medicina oficial, habiéndose causado unos gastos de
2.290.145 pesetas.
El actor presentó demanda en reclamación de tal cantidad y el Juzgado de lo Social núm. 34 de Madrid dictó Sentencia desestimatoria el 21 de julio de 1993 , la que fue revocada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid en Sentencia de 17 de octubre de 1994 , razonando en esencia que se trataba de un supuesto de denegación injustificada de asistencia sanitaria prevista en el art. 18.3 de la Orden de 16 de noviembre de 1967 y que no era necesario que se hiciera notificación a la entidad gestora pues la propia información de los facultativos obligaba al INSALUD a internarlo en otro centro.
Interpone recurso de casación para la unificación de doctrina la entidad gestora y presenta como contraria la Sentencia de la misma Sala de 27 de abril de 1994 que, ante un caso prácticamente igual al presente, resuelve en sentido contrario. Se trata de una persona ingresada en el mismo hospital, en donde no pueden practicarle el tratamiento oftalmológico muy especializado que necesita y los facultativos le recomiendan que acuda a un centro especializado pues allí no existen medios adecuados. La actora acude ¡i un hospital privado sin antes reclamar a la entidad gestora la prestación de la asistencia y la Sentencia de contraste le deniega los gastos que se le habían ocasionado.
Se produce la identidad de hechos, fundamentos y pretensiones que requiere el art. 2 16 de la Ley de Procedimiento Laboral para hacer viable este excepcional recurso, sin que esta identidad se desvirtúe por los hechos que señala el recurrido en el escrito de impugnación que carecen de relevancia sustancial.
El art. 18 de la Orden de 16 de noviembre de 1967, modificado por Orden de 14 deseptiembre de 1973, en su apartado 1.", establece que no se abonarán los gastos producidos cuando por decisión propia se utilicen servicios ajenos a los de la medicina oficial, salvo en los casos de denegación injustificada de asistencia (apartado 3.") o de asistencia urgente de carácter vital (párrafo cuarto). Pero en cualquier caso, el número 2." del articulo establece que cuando el beneficiario no obtuviere la asistencia sanitaria solicitada deberá acudir a la entidad gestora a fin de que aquélla le sea prestada.
En el presente caso se entiende que se produce un supuesto de asistencia sanitaria de larga duración que en un primer periodo se prestó adecuadamente en un centro concertado con la Seguridad Social y que luego, por falta del medicamento necesario, en un momento determinado se produce una denegación de la asistencia en ese centro concreto. En tal supuesto el actor debió acudir a la entidad gestora para requerir que se le otorgara la asistencia (art. 18.2) y en caso de no recibir respuesta positiva podía abandonar los servicios de la medicina oficial y acudir a un centro privado comunicándolo a la entidad en plazo de quince días (art. 18.3).
La indicación de los facultativos de un centro concertado con la medicina oficial en el sentido de que se le podía prestar la asistencia en un hospital privado no significa en absoluto que la entidad gestora tenga conocimiento de la imposibilidad de otorgar el tratamiento en aquel centro y se niegue a prestarlo en otro establecimiento de su red hospitalaria para que se produzca el supuesto habilitante exigido en el párrafo 3." del art. 18 de la Orden citada pues no se puede identificar a los médicos que hicieron la indicación con los órganos de dirección de la entidad gestora, que son los que tienen que ordenar el que se siga el tratamiento en otro centro público si es posible o reconocer que carece de medios para seguir prestándolo.
El actor no requirió a la entidad gestora para que continuara el tratamiento como exige el art. 18.2 de la Orden de 16 de noviembre de 1967 y no es suficiente para abandonar legítimamente la medicina oficial el que los facultativos del centro le indicaran un hospital privado para seguir recibiendo la atención sanitaria correspondiente por lo que se debe estimar el recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por el INSALUD, casar y anular la Sentencia recurrida y resolviendo el debate planteado en suplicación, desestimar el recurso de igual clase planteado en su día por el actor en contra de la Sentencia de instancia que desestimó su demanda, sin expresa imposición de costas según dispone el art. 232.1 de la Ley de Procedimiento Laboral .
Por todo lo expuesto, en nombre del Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español,
Estimamos el recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por el Instituto Nacional de la Salud en contra de la Sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 7 de octubre de 1994 que revocó la del Juzgado de lo Social núm. 34 de Madrid de 21 de julio de 1993 , recaída en autos seguidos a instancia del actor don Benito en contra de la entidad gestora citada. Casamos y anulamos aquella Sentencia y desestimamos el recurso de suplicación planteado en su día por el actor en contra de la Sentencia de instancia, sin expresa imposición de costas.
Devuélvanse las actuaciones al órgano jurisdiccional correspondiente, con la certificación y comunicación de esta resolución.
ASI. por esta nuestra Sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.-Arturo Fernández López.-Rafael Martínez Emperador.- Antonio Martin Valverde.-Juan Antonio Linares Lorente.-Enrique Alvarez Cruz.-Rubricados.
Publicación: En el mismo día de la fecha Fue leída y publicada la anterior Sentencia por el Excmo. Sr. Magistrado don Juan Antonio Linares Lorente, hallándose celebrando audiencia pública la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, de lo que, como Secretario de la misma, certifico.
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