STS, 27 de Septiembre de 1996
| Ponente | D. LEONARDO BRIS MONTES |
| Número de Recurso | 3781/1995 |
| Procedimiento | Recurso de casación. Unificación de doctrina |
| Fecha de Resolución | 27 de Septiembre de 1996 |
| Emisor | Tribunal Supremo - Sala Cuarta, de lo Social |
SENTENCIA
En la Villa de Madrid, a veintisiete de Septiembre de mil novecientos noventa y seis.
Vistos los presentes autos pendientes ante esta Sala, en virtud del recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por el Letrado D. Francisco M. Barrero Castro en nombre y representación del SERVICIO ANDALUZ DE SALUD contra la sentencia dictada el 9 de Junio de 1995 por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía (Sevilla), en recurso de suplicación nº 3612/92, formulado contra la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social nº 3 de Sevilla en autos sobre "reintegro de gastos", seguidos a instancias de D. Luis Pablocontra el SERVICIO ANDALUZ DE SALUD.
Ha comparecido en concepto de recurrido el actor, representado por el Procurador D. Manuel Infantes Sánchez.
Con fecha 3 de Septiembre de 1992 el Juzgado de lo Social nº 3 de Sevilla dictó sentencia, en cuya parte dispositiva dice: "FALLO: Desestimando la demanda formulada por Luis Pablocontra el SERVICIO ANDALUZ DE SALUD, debo de absolver y absuelvo al S.A.S. de los pedimentos formulados en su contra."
En la anterior sentencia se declararon probados los siguientes hechos: "1º) El actor, D. Luis Pabloes el padre de Flor, siendo beneficiarios de asistencia sanitaria del S.A.S. 2º) Flor, al nacer, presentaba en ambos ojos una córneas de tamaño inferior al normal con leucomas difusos que afectaban a todo el espesor, siendo diagnosticada de diagnosos angular bilateral, tal y como consta en el informe del Catedrático y Jefe de Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario de Valme (Sevilla), D. Iván, el cual el 5.6.90 remite el informe a la Clínica Barraquer de Barcelona diciendo textualmente: "ante el pronostico tan malo que tienen estos ojos pensamos que el único sitio donde puede ser estudiada y valorada desde el punto de vista quirúrgico es en ese centro". El 7.9.90 el actor solicita ante la Consejería de Salud y Servicios Sociales de la Junta de Andalucía los medios necesarios para que Florpueda ser asistida en la Clínica Barraquer. Reiterandolo en Noviembre de 1990. El 2.10.90 el S.A.S. le informa que están realizando gestiones para la asistencia dentro de los servicios del propio S.A.S. o de otros de la Seguridad Social. El 9 y 3l 18.10.90 es intervenida, por decisión de los padres en la Clínica Barraquer. 3º) Reclama 861.197 pesetas en concepto de gastos reintegrables a razón de: "Gastos ya en su poder: 298.696 ptas.; Gastos restantes: Pensiones: 42.336 ptas.; Avión: 355.750 ptas.; Taxi: 12.620 ptas.; Médico: 144.597 ptas.; Comidas: 7.198 ptas.; TOTAL: 562.501 ptas. TOTAL GASTOS DETALLADOS: 298.696 ptas. 562.501 ptas. TOTAL: 861.197 ptas. 4º) El S.A.S. emite acuerdo desestimando el reintegro de gastos médicos, contra el cual el actor interpone reclamación previa."
Posteriormente, la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía (Sevilla), dictó sentencia cuya parte dispositiva es del siguiente tenor literal: "FALLAMOS: Estimamos el recurso de suplicación interpuesto por D. Luis Pablocontra la sentencia dictada en tres de septiembre de mil novecientos noventa y dos por el Juzgado de lo Social número TRES de los de SEVILLA, en autos promovidos a instancia de dicho recurrente contra el SERVICIO ANDALUZ DE SALUD y revocamos la indicada resolución. Y, en su lugar, con estimación de la demanda formulada condenamos al organismo demandado a que abone al actor la suma de ochocientas sesenta y una mil ciento noventa y siete pesetas."
Por el Letrado D. Francisco M. Barrero Castro en nombre y representación del SERVICIO ANDALUZ DE SALUD, se ha interpuesto recurso de casación para la unificación de doctrina en el que se formulan los siguientes motivos: "I) Al amparo de lo establecido en los artículos 216 y 221 de la Ley de Procedimiento Laboral, cuyo objeto consiste en la Unificación de Doctrina. II) Al amparo de lo establecido en los artículos 216 y 221 de la Ley de Procedimiento Laboral denunciando infringido por interpretación errónea en la Sentencia hoy recurrida e inaplicación de lo establecido en el artículo 102.3 de la Ley General de la Seguridad Social, desarrollado por el artículo 18 del Decreto 2766/67 de 16 de Noviembre en la redacción introducida por el Decreto 2575/73 de 14 de Septiembre." Se aporta como sentencia contradictoria con la recurrida la dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Cantabria el 16 de Octubre de 1992.
Personada la parte recurrida y evacuado el traslado de impugnación, se emitió el preceptivo informe del Ministerio Fiscal en el sentido de considerar IMPROCEDENTE el recurso, y se señaló para votación y fallo el día 17 de septiembre de 1996.
La sentencia, impugnada por el presente recurso de casación para la unificación de doctrina, estima la demanda del actor que reclama los gastos médicos ocasionados por la asistencia en la Clínica Barraquer a su hija, que nació con "disgeneria angular bilateral" según dictamen del Catedrático y Jefe de Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario de Valme - Sevilla-, quien en 5 de Junio de 1990 emitió informe a la Clínica Barraquer diciendo textualmente: "ante el pronóstico tan malo que tienen estos ojos pensamos que el único sitio donde puede ser estudiada y valorada desde el punto de vista quirúrgico es en ese centro". El actor en 7 de Septiembre de 1990 solicita ante la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía los medios necesarios para que su hija pueda ser asistida en la Clínica Barraquer. Petición reiterada en Noviembre de 1990. El 2 de Octubre del mismo año el Servicio Andaluz de la Salud informa al actor que están realizando gestiones para la asistencia dentro de sus propios servicios o en otros centros de la Seguridad Social. El actor decide que sea intervenida en la Clínica Barraquer donde es operada los días 9 y 18 de Octubre de 1990. Estos hechos probados de la sentencia impugnada coinciden sustancialmente con los de la sentencia de 16 de Octubre de 1992, dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Cantabria, que es propuesta como sentencia contradictoria, pues en ella al igual que en la recurrida son reclamados los gastos ocasionados por la asistencia recibida en la Clínica Barraquer, a la que el actor acudió por propia decisión y consejo del oftalmólogo de Zona, y ante estos hechos semejantes la sentencia llega a pronunciamiento contrario, pues desestima la demanda. El Ministerio Fiscal encuentra que, la reclamación que el actor, de la sentencia impugnada, realizó a la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, es hecho diferencial que impide estimar como contradictorias las sentencias comparadas, pero esta diferencia no es decisiva, pues el actor no reclamó la asistencia sanitaria sino el ser atendido en un determinado centro: la Clínica Barraquer. Por otra parte lo decisivo en ambas sentencias es si se ha denegado o no la asistencia por parte de los servicios de la Seguridad Social.
Acreditado el presupuesto de contradicción entre sentencias en los términos del artículo 217 de la Ley de Procedimiento Laboral debe entrarse en el fondo del recurso. Este denuncia infracción por interpretación errónea del artículo 102.3 de la Ley de Seguridad Social en relación con el artículo 18 del Decreto 2766/67 de 16 de Noviembre. El artículo 102.3 del Texto refundido de la ley de Seguridad Social de 30 de Mayo de 1974 previene que serán abonados los gastos satisfechos por la asistencia sanitaria prestada por servicios médicos distintos de los asignados en los casos en que reglamentariamente así se establezca. Estos supuestos son los prevenidos en los números tercero y cuarto del artículo 18 del Decreto 2766/67, es decir, cuando la asistencia médica sea debida a una urgencia de carácter vital -nº 4- o cuando se denegaran injustificadamente la prestación de la asistencia sanitaria debida -nº 3-. Salvo estos dos supuestos, cuando el beneficiario, por propia decisión o de sus familiares utilice servicios distintos de los que le hayan sido designados, las entidades Gestoras no abonaran los gastos que puedan ocasionarse, según ordenara el apartado primero del artículo 18 del Decreto 2766/67. En el caso de autos se justifica el fallo condenatorio de la sentencia por denegación injustificada. Esta, de acuerdo con los apartados segundo y tercero del precepto citado, solo se produce cuando el beneficiario no obtenga la asistencia sanitaria que hubiera solicitado en tiempo y forma oportunos y tras acudir a la Entidad Gestora, Mutua Patronal o empresa colaboradora, en demanda de que le sea prestada esta le sea denegada injustificadamente y notifique a la entidad Gestora que ha acudido a servicios ajenos dentro de los 15 días naturales siguientes al comienzo de la asistencia. Es pues, claro, que para que exista denegación es preciso que haya sido pedida formalmente la asistencia y que esta sea denegada de modo positivo, bien por manifestación expresa, bien por denegación tácita inequívoca, y que se haga saber en el plazo de 15 días que se ha acudido a servicios médicos ajenos a la Seguridad Social, si bien este último requisito de la notificación, ha sido interpretado de modo muy flexible en varias sentencias de esta Sala.
En el caso enjuiciado, no puede entenderse que sean servicios asignados, los prestados en la Clínica Barraquer, pues las opiniones y consejos de los facultativos que atienden a los enfermos sobre la conveniencia de que sean atendidos por servicios ajenos a la Seguridad Social, ni obligan a esta en términos formales ni exoneran a los beneficiarios de solicitar en tiempo y forma oportunos la asistencia sanitaria que precisen a tenor de los apartados 2º y 3º del artículo 18 ya estudiado. Por otra parte, es evidente, que no es denegación de asistencia sanitaria la comunicación que al actor se le hace en 2 de Octubre de 1990 de estar realizando gestiones para que fuera atendida su hija, ni tampoco puede justificarse que el transcurso de menos de 10 días desde que el actor recibe esta comunicación sea una inequívoca denegación tácita. Por ello, es claro, que la sentencia recurrida, interpretó erróneamente el artículo 18 del Decreto 2766/67 como denuncia el recurso.
Visto que la sentencia impugnada quebranto la unidad en la interpretación y aplicación del derecho, el recurso debe gozar de favorable acogida, y de acuerdo con lo prevenido en el artículo 226 de la Ley de Procedimiento Laboral procede casar y anular la sentencia, y resolviendo el recurso de suplicación de que conoce, por las razones ya expuestas, debe ser desestimado confirmando la sentencia de instancia que desestima la demanda.
Por lo expuesto, en nombre de S. M. El Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español.
Estimamos el recurso de casación para la unificación de doctrina formalizado por el Servicio Andaluz de la Salud contra la sentencia de 9 de Junio de 1995, dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, que conoció del recurso de suplicación interpuesto por D. Luis Pablocontra la sentencia de 3 de Septiembre de 1992, dictada por el Juzgado de lo Social nº 3 de Sevilla, en autos seguidos a instancias del recurrente en suplicación frente al Servicio Andaluz de la Salud por "reintegro de gastos". Casamos y anulamos la sentencia recurrida y resolviendo el recurso de suplicación de que conoce lo desestimamos confirmando la sentencia de instancia de 3 de Septiembre de 1992, dictada por el Juzgado de lo Social nº 3 de Sevilla.
Devuélvanse las actuaciones al Organo Jurisdiccional correspondiente ,con la certificación y comunicación de esta resolución.
Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.
PUBLICACIÓN.- En el mismo día de la fecha fue leída y publicada la anterior sentencia por el Excmo. Sr. Magistrado D. Leonardo Bris Montes hallándose celebrando Audiencia Pública la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, de lo que como Secretario de la misma, certifico.
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